Школа пациентов с МКБ

В современной эндоурологии рентгеновское излучение используется в ходе выполнения большинства оперативных вмешательств ☢.

Частота использования рентгеноскопии вызывает беспокойство в отношении здоровья как оперирующих урологов, так и оперированных пациентов.

Опросы показывают, что многие врачи (как отечественные, так и зарубежные) пренебрегают техникой безопасности ‘радиационной защиты’, а более половины просто не имеют достаточно знаний в этой области.

При этом в последние десятилетия ситуация с рентгенбезопасностью улучшается, так как лучевая нагрузка очень сильно зависят от опыта хирурга и уровня оборудования.

▶ В 1984 году среднее времени рентгеноскопии в ходе одной операции по чрезкожному удалению камня в специализированной европейской клинике составляло 26 минут 😮
▶ 10 лет назад время оно еще превышало 3 минуты.
▶ В настоящий момент средне время рентгеноскопии в ходе одной такой операции сократилось до 60-90 секунд.
▶ Для несложных случаев (один камень в почке менее 3 см ) в специализированных клиниках оно менее 30 секунд 👍

Сократить время помогают предоперационное изучение расположения камня, правильное положение пациента и настройки флюороскопов.

Они могут работать как в высокодозном режиме (40 мГр за 1 минуту, среднедозном (20 мГр/мин) или низкодозном режиме (20 МГр/мин).
При использовании низких доз невозможно использовать непрерывную флюороскопию, и качество изображений не самое лучшее.

Крайне важно и эргономика операционной. Только передача педали управления рентгеноскопией оперирующему доктору от его ассистента сокращала время рентгеноскопии в 1.5 раза ❗

При этом единственный способ подсчета полученной дозы — это ее измерение, для чего врачи используются нагрудные дозиметры.

В целом дозы ионизирующего облучения, которые получают пациенты в ходе проведения им чрезкожного удаления камня в условиях современной операционной специализированной клиники уже небольшие🤗
По данным разных публикация это от 0,1 до 1 мЗв за операцию.

Как часто можно делать КТ?

Последствия взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки и аварии в Чернобыле сделали очевидными серьезные последствия для здоровья ионизирующего излучения.

Последствия воздействия ионизирующего излучения могут возникать немедленно при превышении порогового значения (острый лучевой синдром), или быть отсроченными и возникать при постепенном накоплении доз радиации во времени (канцерогенез).

Так как воздействие радиации, равное 100 мЗв, может привести к смерти, связанной со злокачественным новообразованием, у 1/100 000 пациентов, Международная ассоциация по атомной энергии (МАГАТЭ) установила сдедующие ограничения:
▶ 50 мЗв в год (или 20 мЗв ежегодно в течение 5 лет) для общего облучения тела
▶ 500 мЗв для облучения одного органа


Лучевая нагрузка при обследовании больных с МКБ:
☑ Стандартная КТ 10 мЗв,
☑ Низкодозная КТ ~3 мЗв,
☑ Обзорная рентгенография 0,7 мЗв
☑ урография 2.1-3 мЗв
☑ УЗИ - 0 мЗв

Как узнать полученную лучевую нагрузку?
Каждый современный рентгеновский аппарат или компьютерный томограф имеют встроенный дозиметр и сразу после исследования показывает количество полученных мЗв. Эта цифра должна быть записана в протоколе исследования.

Какой метод лучше для выявления камней?
"Золотым стандартом" диагностики МКБ является низкодозная томография (КТ)👌
Ее чувствительность около 93,1% и специфичность около 96,6%.

Рентгенография и УЗИ имеют сильно меньшую чувствительность и специфичность (44–77% и 45–94% соответственно) 🙁
А для камней небольшого размера чувствительность УЗИ и рентгена еще ниже:

⏺ УЗИ плохо показывает камни менее 3 мм, поскольку такие частицы могут не создавать акустической тени, и врачу приходится различать эхогенный жир почечного синуса и частицы камня.
⏺ Чувствительность рентгена значительно падает уже при размере камня <5 мм.
⏺ УЗИ в 50% случаев переоценивает размер камня в сравнении с КТ
⏺ Рентген недооценивает (занижает) размеры камня

Поэтому низкодозная КТ остается безальтернативный методом оценки камней небольшого размера:

Что такое низкодозная КТ почек?:
Это режим сканирования, направленный на выявление конкрементов мочевой системы. Так как камни по своим рентгенологическим характеристикам сильно отличаются от тканей организма, стало возможны использование сканирования меньшей силы.

При низкодозной КТ врач лучевой диагностики описывает только наличие конкрементов, и не описывает другие структуры.

При низкодозной КТ сила тока составляет 30 миллиампер (мА) вместо 100 мА стандартных протоколов.
Сканирование занимает всего 10-15 секунд.
Все это приводит к снижению облучения без потери чувствительности или специфичности при диагностики мочекаменной болезни.

Главным недостатком протоколов низкодозной КТ снижении чувствительности у пациентов с индексом массы тела >30 кг/ м2.

Нормальный ИМТ составляет от 18,5 до 25
Человек с ИМТ от 25 до 30 - избыточная масса тела (предожирение)
ИМТ > 30 кг/м2 будет у людей с ожирением.

Для расчёта своего индекса массы тела необходимо массу тела в килограммах разделить на квадрат своего роста в метрах.
Например, масса человека — 77 кг, рост — 170 см.
Следовательно, ИМТ в этом случае равен: ИМТ = 77 : (1,70 × 1,70) ≈ 26,64 кг/м².

Таким образом, формально пациент с камнеобразованием может выполнять в год 15 низкодозных компьютерных томографий или 5 КТ по стандартному протоколу.

Не стоит пренебрегать и дозой радиации, которую получает пациент (и врач) во время операции❗

Более этого, результаты опросов зарубежных эндоурологов показывают, что уровень знаний и понимания механизмов, вреда и безопасных пределов является явно недостаточным. (Lazaros Tzelves, Level of knowledge on radiation exposure and compliance to wearing protective equipment: where do endourologists stand? An ESUT/EULIS survey, 2020 год).

В прошлом сообщении мы писали, что в 2010 году рабочая группа немецкий врачей не нашла подтверждений тому, что подкисление мочи L-метионином помогает пациентам с нарушенной функцией мочевого пузырям справляться с инфекцией.

Совсем недавно, в июле 2024 года, были опубликованы результаты нового плацебо-контролируемого исследования применения содержащего L- метионин комбинированного препарата для профилактики обызвествления мочевых катетеров у таких пациентов.

Препарат Canoxidin® помимо подкисляющего мочу L-метионина (500 мг/таб) содержит два известных ингибитора камнеобразования: фитат(144,5 мг/таб) и теобромин.(60 мг/таб).

В этом исследовании 13 пациентов с мочевыми катеторами в течение месяца получали Canoxidin (3 таб. в день), а 15 получали плацебо (группа сравнения).

Были изучены участки катетеров до и после лечения. Степень инкрустации оценивалась с помощью сканирующей электронной микроскопии в сочетании с рентгеновским микроанализом, также оценивался минеральный состав отложений на катетерах.

Полученные результаты:
Инкрустация катетеров уменьшилась у 2 из 15 (13.3%) пациентов в группе сравнения и у 8 из 15 (61.5%) принимавших Canoxidin®👍 Различия оказались достоверными.

Про L-метионин и фитат мы уже писали ранее.
Третий компонент Каноксидина - Теобромин.
Это хорошо известный алкалоид, извлекаемым из какао-бобов. Как и кофеин, он является природным "энергетиком".

Основными известными физиологическими эффектами Теобромина являются расслабление гладкой мускулатуры бронхов и сосудов:
▶ расслабляет мускулатуру бронхов, кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек);
▶ оказывает периферическое вазодилатирующее действие, увеличивая почечный кровот
▶ стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций.
▶ оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердца, увеличивает силу и ЧСС, повышает коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде.
​​​​​​​▶ снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек).
▶ уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в малом круге кровообращения.

Показания к применению теобромина:
✅ Бронхообструктивный синдром различного генеза: бронхиальная астма, ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких).
✅ Легочная гипертензия, легочное сердце, отечный синдром почечного генеза (в составе комбинированной терапии).

Побочные действия высоких доз теобромина:
🔽 головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор.
🔽 сердцебиение, тахикардия (в т.ч. у плода при приеме беременной в III триместре), аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии.
🔽 гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита.
🔽 кожная сыпь, зуд, лихорадка.

Препараты и БАД, содержащие теобромин, зарегистрированные в РФ:

❇ Теодибаверин (Производитель Дальхимфарм, Россия) - Спазмолитик и сосудорасширяющий препарат.
1 таблетка содержит 150 мг теобромина, 20 мг дибазола и 20 мг папаверина.

❇ Литура АП (завод-производитель Devicare S.L., Испания) - Профилактика камнеобразования.
2 капсулы содержат 0,3 мг витамина А, 120 мг теобромина, 2.6 мг цинка; 64.8 мг магния, 144,8 мг мг калия.

L-метионин в профилактике инфекции мочевых путей у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем.

Нейрогенный мочевой пузырь - это собирательное название большой группы нарушений накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря в связи с врождёнными или приобретёнными поражениями нервных путей и нервных центров, управляющих мочевым пузырем.

У таких пациентов повышенный риск инфекции мочевыводящих путей, особенно при неполном опорожнении мочевого пузыря.

Одной из стратегий профилактики инфекции мочевого пузыря является подкисление мочи.

С этой целью в состав фитопрепаратов, например, включают экстракт клюквы.

Институтом качества и эффективности здравоохранения (Кельн, Германии) был проведен анализ эффективности применения L-метионина у таких пациентов.

Был проведен систематический поиск литературы в ведущих базах данных MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, Cochrane и др.
Интерес представляли клинический исследования с хорошим дизайном и группой сравнения, получающей плацебо.

Выводы комиссии неутешительны:
"Нет никаких доказательств пользы или вреда L-метионина при лечении пациентов с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, ни для профилактики или лечения ИМП или мочевых камней (фосфатных камней), ни для оптимизации действия антибиотиков с оптимальным воздействием при кислой моче."

Полное заключение комиссии доступно только на немецком языке по ссылке https://www.iqwig.de/download/a04-02_abschlussbericht_l-methionin_bei_neurogenen_blasenstoerungen.pdf

l- Метионин является незаменимой аминокислотой для человека. Это означает, что мы не можем синтезировать его сами, и получаем только из пищи.

Он важен для синтеза белка, образования полиаминов и других важных метаболитов, включая гомоцистеин.

Расчетная суточная потребность в Метионина составляет 10–15 мг/кг веса (около 700-1000 мг в сутки).

В России Метионин зарегистрирован в качестве лекарственного средства (группа "Препараты для лечения заболеваний печени", Код ATX: A05BA ).

Показания к применению (из официальной инструкции к препарату):
☑З аболевания печени (гепатиты, гепатозы, циррозы), протекающие с жировой инфильтрацией гепатоцитов;
☑ Предупреждение токсических поражений печени мышьяком, хлороформом, бензолом, алкоголем;
☑ Дефицит белка различного происхождения в составе комбинированной терапии.

Противопоказания к применению
☑ Вирусный гепатит
☑ Тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия
☑ Дети младше до 6 лет.
☑ С осторожностью при почечной недостаточности (опасность нарастания гиперазотемии)

Рекомендованная суточная доза по инструкции 500-1500 мг в сутки.

Метионин входит в состав множества БАД.
Как утверждается, добавки с метионином обладают множественными эффектами (все со слабыми научными доказательствами), включая:
👍 улучшение сухой кожи , волос,
👍 регуляцию настроения,
👍 здоровья суставов и психических заболеваний
👍 уменьшение абдоминального жира
👍 Описывается улучшение функции кишечника и снижение риска рака толстой кишки за счет улучшения архитектуры ворсинок слизистой оболочки кишечника.

Как писали в предыдущем сообщении, в урологии метионин используется для подкисления мочи пациентам с инфекционными камнями.

Однако, рекомендованные 1.5 грамма метионина в сутки оказывается недостаточным для подкисления мочи пациентам с инфекционными камнями при сохранении в моче перерабатывающих мочевину в аммиак бактерий😕

Возникает желание увеличить дозу метионина, при этом точный уровень переносимости высоких доз метионина остается неизвестным 🤔

Предполагается, что высокие концентрации гомоцистеина (метаболита метионина), как минимум, связаны с высоким риском развития атеросклероза.
Особенно это актуально для пожилых людей, так как метаболизм метионина у несколько другой.

В опубликованной в 2017 году статье "Tolerance to increased supplemented dietary intakes of methionine in healthy older adults" межнационального коллектива авторов (США-Франция-Бельгия) представлены результаты назначения высоких грамм метионина в сутки) условно здоровым пожилым людям.

Они получали метионин в разных дозировках (jn 0.7 до 8 грамм в сутки) и проходили подробное лабораторное обследование и тестирование.

Было выявлено, что прием метионина в дозе 3-3.5 грамма человеком весом 70-75 кг не сопровождался какими-либо неблагоприятными последствиями.
Прием метионина в дозе >6.5 грамм в сутки уже сопровождался значимым повышением уровня гомоцистеина в моче.

>> Об опыте применения метионина в лечении инкрустирующего цистита и профилактике инфекции мочевого пузыря расскажем в следующий раз 🕐

Пациентам с инфекционными камнями предписано подкислять мочу, так как они образуются в щелочной (при pH>6.8) моче.

Данная рекомендация есть во всех руководствах по ведению пациентов с мочекаменной болезнью🧑‍🎓

Для этого предлагается применять Хлорид аммония в дозе 2–3 грамма в день (не зарегистрирован в РФ в качестве лечебного средства и плохо переносится) и L-метионин в дозе 1500-3000 мг в сутки (гепатопротектор, зарегистрирован в качестве лечебного препарата, также есть БАД, переносится хорошо).

1⃣ Основным обоснованием такой тактики была публикация немецких урологов K Jarrar, R H Boedeker и W Weidner 1996 года "Струвитные камни: долгосрочное наблюдение в рамках метафилактики" во французском журнале "Annales d'urologie".

В этом исследовании представлены результаты 10-летней❗ профилактики струвитных камней у 19 пациентов. Каждый из этих пациентов ранее перенес по несколько операций по удалению камней.
Подкисление мочи проводилось L-метионином (препарат "Ациметин") в дозе 1.5-3 грамма в сутки.
Каждые три месяца проверялось показатели в суточной моче, крови и выполнялись посевы мочи.
Во время лечения средние значения pH существенно снизились с 7,5 до 5,5.
Было обнаружено значительное увеличение экскреции цитрата, магния, калия и мочевой кислоты.
Также было обнаружено увеличение кальция, которое, однако, не могло быть подтверждено как статистически значимое.
Показатели сыворотки крови оставались в пределах нормы.

Эпизодические инфекции были только у 3 из 19 пациентов и только 2х (10%) образовались рецидивирующие камни (10%), что является отличным результатом для таких пациентов.

Хочется отметить, что успешная профилактика инфекционных камней возможна при только условии полного удаления камня (т.к. бактерии живут внутри камней) ‼
В 1996 году операции проводились открытым доступом и реже чрезкожным, и достижение полного удаления камня было сложнее и травматичнее.

2⃣ Через 20 лет в 2016 году в Журнале "Урология" была опубликована статья "Влияние L-метионина на риск образования фосфатных камней" также немецких урологов Roswitha Siener, Florian Struwe, Albrecht Hesse (Центр лечения мочекаменной болезни Боннского университета).

Двенадцать здоровых человек без мочекаменной болезни на фоне стандартизированного рациона выполнили анализы суточной мочи до и после приема 1500 мг L-метионина.

​​​​​​​Полученные результаты показали, что L-метионин эффективно снижает pH мочи и риск образования струвитных и фосфатно-кальциевых камней у здоровых людей, а повышение кальция в моче не ожидается при физиологических дозах L-метионина:
▶ pH мочи снизился с исходных значений 6,32 до 5,98.
▶ Выросла экскреция сульфата мочи - прямого маркера метаболизма L-метионина, и экскреция аммония, которая отражает увеличение чистой продукции кислоты.
▶ Значительно снизились расчетные индексы пересыщения мочи брушитом и струвитом.
▶ Экскреция кальция и риск образования камней оксалата кальция не изменились.

Хочется отметить, что при наличии в моче уреазопродуцирующих бактерий pH ее pH значительно выше 7.
В этой ситуации рекомендованная доза метионина, снижающая pH на 0.3 у здоровых людей, не будет эффективной.

Рассчитывать на эффект метионина можно после избавления от бактерий, для чего, как уже писали выше, нужно полностью удалить камень 👆

В нашем чате было много вопросов про препарат "Литура Баланс".

Литура Баланс - недавно (в апреле) появившейся в России препарат для профилактики рецидива МКБ.
Разработка и производство - Испания.
Зарегистрирован как БАД.
На месяц нужна 1 упаковка (по 1 капс * 2 раза в день, 60 капсул в упаковке)
Стоимость приема: 2300-2500 руб в месяц.

Является одним из трех препаратов линейки препаратов Литура (Баланс, Ап и Даун)
Линейка препаратов построена на необходимости проводить или не проводить изменение pH мочи пациенту с мочекаменной болезнью.
Это позволяет проводить условно персонифицированную профилактику МКБ с учетом типа камнеобразования (мочекислые камни, кальций-оксалатные камни и инфекционные камни).

Литура Ап - подщелачивает мочу, Литура Даун - подкисляет мочу, а Литура Баланс на pH не влияет.

На практике это означает, что область применения Литуры Баланс - пациенты с кальций-оксалатными камнями, без ожирения и сахарного диабета и без хронической инфекции мочевыделительной системы.

То есть те пациенты, которым не нужно изменять кислотность мочи. Особенно их много среди регулярных камневыделителей небольших кальций-оксалатных камней.

Основное действующее вещество Литуры Баланс - фитат.
Фитат (фитиновая кислота) - органической форма фосфора. В природе фитат в большом количестве содержится в семенах, бобовых и орехах.

Фитиновая кислота активно образует соединения с кальцием (а также медью, железом и другими ионами металлов..).
Тем самым снижается количество активного кальция в моче.

Фитаты также обладают системным действием - уменьшают резорбцию костной ткани, замедляют прогрессирование кальцификации эпителия сосудов.

Одно из производных фитата вещество бисфосфонат - хорошо известный препарат для лечения остеопороза, который также используется для снижения уровня кальция в моче при неэффективности терапии тиазидными диуретиками.
Также проводятся исследования внутривенных форм фитата при атеросклерозе и химиотерапии.

Другие компоненты Литура Баланс:
Магний - ингибитор камнеобразования, так как конкурентно связывается с оксалатом.
Полифенолы - обеспечивают противовоспалительный и антиоксидантный эффект.

Основной интересующий всех вопрос - эффективность:
Есть убедительные данные о хорошей способности фитата подавлять кристаллизацию в лабораторных условиях👍, и их пользе в ситуациях с высоким риском камнеобразования.
Это позволяет врачам с уверенностью назначать фитат пациентам с высоким риском рецидива.

Для пациентов с отсутствием литогенных изменений в моче (нормальный кальций, оксалат и цитрат) и отсутствием воспаления в моче (точек приложения полифенонов и терпенов) фитаты становятся единственной группой препаратов для профилактики МКБ с научной доказательной базой.

Поскольку оценить эффективность лекарственного средства при проведении профилактике МКБ у пациентов группы низкого риска рецидива крайне сложно 😐, назначение таким пациентам фитатов проводится индивидуально после обсуждения с пациентом стоимости и длительности лечения.

Литогенные изменения в моче при инфекционных камнях

Если не принимать во внимание врожденные генетически-обусловленные варианты мочекаменной болезни, "инфекционный уролитиаз" является самой сложной формой МКБ как для врача, так и для пациента.

Камнеобразование является результатом рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей бактериями, обладающими ферментом уреаза.

Уреаза - ключевой фермент биодеградации мочевины.
Впервые был идентифицирован в конце 19 века французским фарм ацевтом Фредериком Альфонсом Мускулусом.
К слову, он был потомственным фармацевтом, активно интересовался процессами брожения и производством пива, изобрел алкоголометр и был главным фармацевтом Страсбургской больницы.

Его ключевым открытием было то, что брожение возможно без присутствия живых организмов. Достаточно присутствие бактериальных ферментов.
В 1876 году он показал, что аммиачное брожение мочи происходит благодаря "растворимому ферменту", расщепляющего мочевину.

Инфекционные камни (струвит, урат аммония, карбонатапатит) отличаются быстрым ростом с формированием сложных разветвленных "коралловидных" камней.

Оценка биохимических изменений в моче у таких пациентов затруднена ввиду наличия в моче большого количества клеточных элементов, белков, полисахаридов и бактерий.

В 2015 году сотрудники Кафедра иммунобиологии университета города Лодзь (Польша) опубликовали результаты своего исследования, в котором in vitro оценивали каким образом концентрация основных минералов влияют на интенсивность кристаллизации в моче в присутствии Proteus mirabilis*.

Интенсивность кристаллизации определялась с помощью метода спектрофотометрического микроразведения, а химический состав образовавшихся кристаллов устанавливался с помощью атомно-абсорбционной спектроскопии и колориметрических методов.

Полученные результаты:

🔹Увеличение концентрации всех кристаллообразующих ионов, таких как магний, кальций и фосфат значительно усиливало процесс кристаллизации.

🔸При это уменьшение количества этих компонентов ниже физиологической концентрации не влияло на его интенсивность.

🔹 К сожалению., также не подтверждено ингибирующее влияние цитрата на кристаллизацию фосфата кальция и магния в "физиологических" концентрациях.

Ингибирующее действие появлялось при концентрации цитрата выше 5.2 ммоль/л (2 гр/2), что соответствует суточной экскреции в нереальные 8-10 ммоль цитрата за сутки.

🔸Также не было подтверждено конкурентное действие ионов кальция и оксалата на образование кристаллов струвита.

🔹 Стоит отменить существенное защелачивание мочи: в эксперименте pH стала выше 8.

Существующие руководства по ведению пациентов с инфекционными камнями предписывают достижение полного удаления камня, проведение антибактериальной терапии и подкисление мочи (метионин).
Также есть надежда пользу ингибиторов кристаллизации (фитатов), которые стали доступны к назначению в нашей стране с апреля 2024 года.

*Torzewska A, Różalski A. Various intensity of Proteus mirabilis-induced crystallization resulting from the changes in the mineral composition of urine. Acta Biochim Pol. 2015;62(1):127-32. doi: 10.18388/abp.2014_882. Epub 2015 Feb 4. PMID: 25654361.

11 октября в г. Белгород прошла конференция «Беременность и урологи – вопросы междисциплинарного взаимодействия». Наша клиника была представлена докладом про литогенные свойства мочи во время беременности👍

Это поистине уникальное событие, которое целиком посвящено лечению урологической патологии (инфекций, опухолей, камней) во время беременности❗

Что касается мочекаменной болезни, то нет уверенности, что беременность значительно усиливает риск камнеобразования.

Существенное (в 1.5 раза) повышение кальция в моче наблюдается у всех беременных❗ и объясняется повышенным всасыванием кальция в кишечнике из-за усиленно выработки активной формы витамина Д кальцитриола в плаценте.

Однако камнеобразование у беременных является редким событием. Как уже писали ранее, "спасает" беременных от камней:
✅ повышение ингибиторов камнеобразования цитрата и магния и ряда белков;
✅ увеличение количества мочи;
✅ короткий период период беременности (всего 9 месяцев, при этом основные литогенные изменения в моче возникают во 2 и 3 триместрах).

Вместе с этим, почти у всех (у 90%) беременным возникает нарушение оттока мочи, что может сопровождаться болями в поясничной области.
Связано это с тем, что повышенный прогестерон снижает тонус мочеточника + на него давит увеличенная матка.

При выраженном болевом синдроме наподобие почечной колики возникает вопрос что является его причиной: "физиологические" причины или застрявший в мочеточнике камень.
Поскольку мы не можем сделать рентгеноскопию или компьютерную томографию, а УЗИ позволяет оценить только начальный и конечный отдел мочеточника, у нас нет простого и надежного способа выявления камней при беременностей.
Магнитная резонансная томография, разрешенная во 2 и 3 триместре, на практике используется редко 🤷‍♂️

Чтобы верно оценить клиническую картинку и принять решение нужно ли "разгружать" блокированную почку путем установки в мочеточник стента требуется опыт врача 👩‍🎓

Стентирование мочеточников, являющееся базовой урологической манипуляций, сопряжено с большими проблемами у беременных: риск преждевременных родов в ходе манипуляции быстрая инкрустация стентов.

Скорость инкрустации стентов во время беременности поражает.
Происходит инкрустация как"обычных" полиуретановых стентов, так и силиконовых стентов, которые должны обладать лучше переносимостью и быть более стойкими к обызвествлению.

Замена стентов у беременных должна проводиться 1 раз в месяц, максимум, в 1,5 месяца, а это риск преждевременных родов.
Поэтому, как вариант длительного дренирования почки, рассматривается установка нефростомы.
Помимо понятного неудобства для пациента, есть риск получения кровотечения в момент установки нефростомы и инфицирования почки через дренажную трубку в последующем.

Что касается препаратов для профилактики, то основными препаратами для пациентов с повышенным кальцием в моче являются цитратные смеси и тиазидные диуретики.

"Точки приложения" для цитратов у беременных нет - у них исходно высокий цитрат и щелочная моча.

Что касается тиазидных диуретиков, то индапамид запрещен во время беременности.
Интереснее ситуация с гидрохлортиазидом (гипотиазидом), который запрещен в первом триместре и разрешен "с осторожностью" во 2 и 3 триместре.

Однако, существует длительный многолетний опыт широкого применения гипотиазида у беременных для борьбы с артериальной гипертензией и предотвращения преэклампсии (жизнеугрожающего состояния для беременной и плода).
Количество пациенток, получавших гипотиазид по этим причинам, только опубликованных научных работах превышает 7000!

Проведенные современные метаанализы такого лечения поставили под сомнение эффективность терапии гипотиазидом в таких ситуациях и, с учетом побочных эффектов (в первую очередь тошноты) не рекомендуют этот препарат.
Однако, обширный опыта применения гипотиазида позволяет сделать вывод об отсутствии явных неблагоприятных последствия для плода👍

К сожалению, данных о том, насколько гипотиазид снижает кальций в моче у беременных и препятствует ли это камнеобразованию, нет 🤷‍♀️

Дорогие друзья!

Уже скоро (в следующую субботу 19 октября) мы проведем очередную Школу пациентов с мочекаменной болезнью.👍👍

Мы подготовили для Вас интересные лекции эндокринолога и урологов по профилактике этого заболевания.

Отличительная особенность этой школы - максимально доступная подача материала в формате Вопрос-Ответ и разборе клинических случаев ❤️

По традиции всем желающим бесплатно выполняется УЗИ почек 🤝.

Внимание: эта школа будет проходить только в очном формате. Онлайн трансляции не будет.

Наш адрес: Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, 154. Клиника Высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова.
Начало в 13 часов.

Регистрация по ссылке >>>

Еще раз скажу, что время беременности в моче существенно повышается количество кальция.

При норме выделения до 6.5 ммоль кальция за сутки по данным разных авторов количество кальция в моче составляет:
☑ 7.8 ммоль в сутки (Taufield PA, N EngI J Med , 1987)
☑ 5.8 в 1-м триместре, 8.2 во 2-м триместре, 7.6 в 3-м триместре (Edersen EB, Gynecol Obstet Invest, 1984)
☑ 10 ммоль в сутки (Howarth Am J Obstet Gyneco, 1977)

Причиной такого повышения являются:
1⃣ Увеличение количества Витамина Д, что приводит к повышению всасывания кальция в кишечнике.
2⃣ Увеличение скорости клубочковой фильтрации
3⃣ Злоупотребление добавками с кальцием и витамином Д (редко)

В противовес этому увеличивается в моче ингибиторов камнеобразования: магния, цитрата, гликозаминогликанов 👍

Однако увеличение ингибиторов камнеобразования "не успевает" за увеличением кальция в моче.

В итоге у беременных выше индексы сатурации (насыщения) мочи солями кальция оксалата и брушита.

Так почему же образование камней во время беременности скорее исключение из правил и не носит повальный характер?

Одним из элегантных объяснений от гуру метафилактики мочекаменной болезни (Patsy Maikranz, Fredric l Coe) является то, что "беременность длится всего 9 месяцев".
​​​​​​​За этот время камни просто не успевают образоваться 🤷‍♀️

Во время беременности наблюдается повышение выделения кальция с мочой. Это нормальное и обратимое физиологическое состояние.

Как правило, это не приводит к камнеобразованию, так как у беременных также увеличивается количества выделяемой мочи и повышается концентрация ингибиторов камнеобразования цитрата и магния.

Следует понимать, что повышение уровня кальция в моче + повышение pH мочи (щелочная моча) - это условия
для образования конкрементов из фосфата кальция.

В итоге до 75% беременных с камнями в почках имеют камни из фосфата кальция (в отличие от общей популяции, где наиболее распространенным типом камней является оксалат кальция).

Для устранения повышенной потери кальция почками урологами успешно используются тиазидные и тиазидоподобные препараты (гидрохлортиазид, индапамид). Они заметно уменьшают количество кальция в моче и образование конкрементов.

Однако, тиазидные диуретики противопоказаны во время беременности❗
Считается, что они им присущи неблагоприятные последствия для матери (нарушают нормальное увеличение внеклеточного объема во время беременности) и плода (тромбоцитопения, гипогликемия и гипонатриемия).

Самый безопасный подход к профилактики камнеобразования во время беременности — увеличение потребление жидкости, избегание чрезмерного потребления кальция (включая витамины для беременных, обогащенные кальцием❗), натрия и белка .

Суточная норма кальция во время беременности не должна превышать 1000–1200 мг.

Также нужно внимательно относиться к присутствии в моче бактерий и проводить своевременную санацию мочи👆

Камнеобразование у беременных

Лечение мочекаменной болезни у беременных сопряжено с большими сложности.
Большой проблемой является запрет на использование рентгеновских методов исследования - рентгена и компьютерной томографии.
Основным методами диагностики остаются УЗИ и опыт доктора 🧑‍🎓. Также нужно помнить, что при беременности можно делать МРТ.

Основной лечебной манипуляцией у беременных является дренирование почки мочеточниковым стентом.

Стентирование мочеточника устраняет обструкцию почки и переводит "экстренную" ситуацию в разряд "плановых".
Удаление камня обычно проводится уже после родоразрешения.

Проблемой является очень быстрая инкрустация стентов во время беременности.
Поэтому рекомендуется проводить их замену не реже 1 раза в 4-6 недель.
На практике это означает, что при установки стента во втором семестре до конца недели он должен быть сменен как минимум 1-2 раза до родоразрешения.

Вместе с тем, как показывают результаты анализов, сама по себе беременность не увеличивает количество эпизодов мочекаменной болезни.

В моче во время беременности происходят интересные изменения:
1. Увеличивается выведение кальция (способствует камнеобразованию)
2. Увеличивается выведение магния (препятствует камнеобразованию)
3. Увеличивается выведение цитрата (препятствует камнеобразованию)
4. Увеличивается количество мочи (препятствует камнеобразованию)
5. Уровень оксалата в моче не меняется, однако он растет после родов.

Есть сложности и в проведении профилактике, так как большинство используемых нами препаратов не разрешены к применению во время беременности 🤷‍♀️

Связь между потреблением алкоголя и камнями

Недавно (в 2023 году) были опубликованы результаты анализа, посвященного влиянию употребления алкоголя на течение мочекаменной болезни у взрослых американцев

Были проанализированы данные базы NHANES "Национальное обследование здоровья и питания" с 2007 по 2016 год
В исследование были включены участники старше 20 лет, имеющиеся мочекаменную болезнь и регулярно употребляющие алкоголь.
Для оценки связи между употреблением алкоголя и камнями в почках использовались статические методы, учитывающие также возраст, пол, расу, семейное положение, образование, виды отдыха, курение и несколько сопутствующих заболеваний.

Использовался опросник по употреблению алкоголя (ALQ) https://wwwn.cdc.gov/Nchs/Nhanes/1999-2000/ALQ.htm

Исследователи пришли к выводу, что потребление алкоголя не имеет значительной связи с распространенностью камней в почках.

Стоит отметить, что у пациентов с жировой дистрофией печени (она часто возникает из-за злоупотребления алкоголем) не редким является умеренное повышение в моче уровня оксалата.
Нормализация уровня оксалата успешно проводится назначением витамина B6 (пиридоксина) в дозе 30-50 мг в сутки.

Чем определять кислотность мочи?

Мы много говорили о важности определении кислотности мочи (pH) пациентам с мочекаменной болезнью.

1⃣ pH мочи особенно важен для управлением течением мочекислых камней (камни из мочевой кислоты, ураты):
- Активная кристаллизация мочевой кислоты происходит при pH ниже 5.5.
- При этом при превышении pH 6.8 эти камни начинают растворяться.
-А для профилактики необходимо поддерживать pH выше 6.0

2⃣ Растворимость цистина (очень редкие, но часто рецидивирующие камни) также зависит pH и лавинообразно повышается при pH выше 7.5.

3⃣ При инфекционных камнях наоборот необходимо снижать pH, так как эти камни образуются в щелочной моче, которую такой делают бактерии.

4⃣ Кислая моча у больных камня из оксалата кальция скорее всего сопряжена с низким уровнем полезного цитрата.

❗Определять pH нужно несколько раз в сутки в свежеполученной порции мочи.

Варианты определения pH мочи:

✅ Общий анализ мочи в лаборатории
Проблемы:
1. Моча попадает в лабораторию не сразу, это влияет на результат.
2. Используется метод "сухой химии", то есть полоски.
Шаг измерений 0.5, что дает грубые результаты. Нам нужны более точные.

✅ Полоски из упаковки препарата "Блемарен"
Имеют небольшой шаг измерений и удобную цветовую шкалу.
Прием этого препарата точно потребуется пациентам с мочекислыми камнями, части пациентов с камнями из оксалата кальция.
Проблема: некоторым пациентам (инфекционные камни) эти препараты не показаны или противопоказаны.
И им ради точного измерения ph приходится покупать упаковку препарата стоимость около 1500 руб.

✅ Полоски для определения pH с маркетплейсов
Недорогие полоски с различной точностью.
Проблемами их использования являются сложность различения оттенков цветов и не понятная чувствительность, так как они не проходят сертификацию.

✅ Электронные pH метры.
Имеют высокую чувствительность и могли бы быть недорогой заменой хороших полосок.
Однако, рабочий электрод прибора (именно он погружается в мочу) нужно хранить в специальном солевом растворе, что абсолютно нереально при использовании его в домашних условиях.
В итоге приборы начинаю давать ложные результаты уже через несколько дней использования!

Более подробно об обследовании пациентов с МКБ расскажем на Школе пациентов 19 октября: https://www.gosmed.ru/services/komissii/shkola-zdorovya-s-mochekamennoy-boleznyu/ 👍

Дорогие друзья!

Важная информация для пациентов с мочекаменной болезнью!

19 октября (суббота, 13 часов) в конференц зале нашей клиники КВМТ им. НИ Пирогова СПбГУ пройдет очередная ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Программа школы:

1. 15 вопросов врачу-эндокринологу про мочекаменную болезнь (Тюлюбаев И.С.)

2. Как выяснить причину камнеобразования
(Гелиг В. А.)

3. ⁠Профилактика рецидива: разбор клинических случаев (Гаджиев Н.К.)

Также по окончанию лекционной части мы ответим на все ваши вопросы и предложим пройти УЗИ скрининг камней почек

Участие в школе совершенно бесплатное!

Для коллег, которые заинтересованы в организации подобных школ на местах предлагаю нашу статью, в которой мы делимся своим опытом в их организации

https://www.urovest.ru/jour/article/view/310?locale=ru_RU

Также от себя добавлю: такой подход позволит снизить частоту рецидивов камнеобразования и свести к минимуму необходимость в хирургическом лечении!

Искусственный интеллект (ИИ) представляет собой модель машинного обучения.

Если говорить простыми словами, то это созданная человеком компьютерная программа, которая после обработки предоставленного ей массива данных обучается самостоятельно анализировать данный сегмент информации, то есть, думать "как человек"😔.

Электронные базы, содержащие "большие данные", предоставляют ИИ возможность разрабатывать более точные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения, чем известные сейчас модели и калькуляторы.

ИИ, проанализировав электронные истории болезней, способен создавать прогностические модели, например, прогнозирования риска рецидива мочекаменной болезни.

Эффективность прогностической модели будет зависеть от выбранных ее создателями математических алгоритмов, размера и полноты предоставленной для анализа базы данных.

В 2023 году в научных журналах было опубликовано 69 исследований, посвященных применению ИИ при лечении больных с мочекаменной болезнью.

Основные темы были связаны с обнаружением мочевых камней (анализ КТ), прогнозированием результатов консервативного или оперативного лечения (вероятность полного или частичного удаления камня во время операции), оптимизацией оперативных процедур и выяснением связи состава мочевых камней с различными факторами.

В 2024 году были представлены результаты машинного обучения ИИ прогнозировать риск образования камня.
Использовалась информация о составе камня и анализа суточной мочи "Litholink" 423 пациентов с МКБ, содержащаяся в "Реестре камней почек и мочеточников (ReSKU)" .
Анализы выполнялись с 2015 по 2020 год лабораторией Labcorp® - специализированной лаборатории в США с мировой известностью.
Их анализ суточной мочи "Litholink" считается "золотым стандартом" таких исследований.

Тем не менее, авторы публикации признают, что, несмотря несколько этапов обучения, созданная ими модель ИИ смогла прогнозировать рецидивы камней со "средней степенью точности", что не заменяет опытного специалиста.

Выполняемый в Санкт-Петербурге в Клинике высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова анализ суточной мочи "Анионный и катионный состав.." с использованием системы капиллярного электрофореза Agilent 7100 является полноценной альтернативой анализа "Litholink".

Однако, отсутствие полноценных электронных межклинических реестров сильно тормозит исследования в этой области.

Камни в почках из-за злоупотребления слабительными

Мы много раз говорили о том, что ожирение увеличивает риск развития почечных камней.
У таких людей существенно выше риск появления камней из мочевой кислоты (из-за метаболического ацидоза и закисления мочи), камней из оксалата кальция (из-за снижения количества цитрата в кислой моче) и инфекционных камней (у них выше риск присоединения мочевой инфекции).

Однако, "противоположность" (выраженный дефицит веса тела) также сопряжена с камнеобразованием.

Нервная анорексия - это расстройство пищевого поведения, характеризующееся страхом набора веса. Пациент преднамеренно создает и поддерживает дефицит массы тела за счет ограничения калорий, применения слабительных.

Нервная булимия — расстройство приёма пищи, для которого характерны повторные приступы переедания, которые компенсируются вызываемой рвотой.

Приведем несколько случаев образования камней из-за использования слабительных, опубликованных японскими урологами из госпиталей больниц городов Наго, Осака, Асахикава. (последние 15 лет Япония переживает эпидемию расстройств пищевого поведения у подростков).

Случай 1:
21-летняя женщина поступила в больницу с почечной коликой из-за крупного камня мочеточника.
Были выполнена установка мочеточникового стента и фрагментация камня методом ударно-волновой литотрипсии.
При удалении установленного пациентке мочеточникового стента была отмечена его значительная инкрустация.
В течение года у пациентки образовалось еще 2 камня почек.

Все камни состояли из чистого урата аммония.
Позже выяснилось, что последние 6 лет (с 15 лет) она страдает нервной анорексией, и злоупотребляет слабительными (Бисакодил до 30 свечей ежедневно).

Случай 2:
18-летняя женщина поступила в больницу с почечной коликой из-за камня левой почки размером 15 x 10 мм.
Конкремент был удален, но у также наблюдалась быстрая инкрустация мочеточникового стента солями урата аммония, из-за чего удаление стента потребовало выполнение нескольких оперативных вмешательств.

Выяснилось, что и эта пациентка с 15 лет злоупотребляла слабительными.

Случай 3:
32-летняя женщина, ранее не лечившаяся у уролога, обратилась с жалобами на боль в правой спине. В обеих почках были выявлены крупные коралловидные камни, а также камень в правом мочеточнике.
Было проведено этапное хирургическое лечение, в ходе которого развился эпизод острой почечной недостаточности.
Состав камней - урат аммония.

Пациентка более 6 лет злоупотребляет слабительными и вызывает рвоту после еды.

Случай 4.
Рецидирующее течение мочекаменной болезни 27-летней женщины, неоднократные операции.

Как позже выяснилось, в течение 12 летних она злоупотребляла слабительными (бисакодил, сеннозид, экстракт алоэ) с целью контроля веса тела.

Эти случаи объединяет:
1⃣ Состав камня - чистый урат аммония, что встречается исключительно редко.
2⃣ Все эти пациентки длительно злоупотребляли слабительными
3⃣ У всех этих пациенток наблюдалось снижение объема мочи, уровни натрия, калия и хлора ниже нормы, повышение pH мочи из-за метаболического алкалоза.
4⃣ Пациентки не сразу сообщали врачам о злоупотреблении слабительными средствами. Это выяснялось уже на этапе углубленного обследования из-за быстрого камнеобразования.

Таким образом, при выявлении конкрементов из урата аммония, особенно у худых и без инфекции мочевыводящих путей, необходимо детально обсуждать с пациентами особенности их пищевого поведения и исключать злоупотребление слабительными средствами.

В прошлом сообщении мы приводили результаты исследования, показавшего, что прием Цитрата калия влияет на состав инкрустаций мочеточниковых стентов (уменьшает долю оксалата кальция и мочевой кислоты).

В 2018-19 году в Малазии было проведено в целом похожее исследование, в котором приняли участие 115 пациентов с мочеточниковыми стентами https://link.springer.com/article/10.1007/s11255-022-03105-8

Половина пациентов принимала цитратную смесь UTIX в дозе 3 таблетки в сутки.

Состав 1 таблетки UTIX (весом 4 грамма)
- Бикарбонат натрия 1760 мг
- Винная кислота 890 мг
- Лимонная кислота безводная 720 мг
- Цитрат натрия безводный 630 мг

Стенты удаляли через 1 месяц и осматривали от верхнего до нижнего конца под микроскопом с 60-кратным увеличением.
Любое отложение солей, видимое под микроскопом, считалось инкрустацией.

Результаты:
Частота образования обызвествлений при приеме препаратов оказалась 46.6%, без приема 52,6%.
Однако, стоит отметить, чти различие не было статически значимым.

Цитратные смеси должны быть максимально эффективны у пациентов с дефицитом цитрата в моче, а таких, между прочим. около 25%.
Дефицит цитрата чаще всего встречается у пациентов с кислой мочой. Чаще всего конкременты у них состоят из оксалата кальция и мочевой кислоты.
Цитратные смеси, подщелачивающие мочу, десятилетиями применяют при профилактике таких форм уролитиаза.

Однако, наибольшая угроза быстрой инкрустации стентов у пациентов с "инфекционными" камнями.
У таких пациентов изначально щелочная моча и цитратные смеси в их случае не используются.

В 2021 году в журнале "Международная урология и нефрология" опубликована статья, посвященную влиянию цитрата калия на состав инкрустаций мочеточниковых стентов.

Исследования, посвященные инкрустации мочеточниковых стентов важны и интересны не только потому, что инкрустация стентов при их длительном стоянии является большой проблемой.

Установленные мочеточниковый стенты - это биологическая модель быстрого камнеобразования.

И по способности препаратов влиять на инкрустации стентов можно косвенно судить об их эффективности при проведении профилактики камнеобразования уже после операции.

В опубликованном исследовании приняли участие 65 пациентов, которым удалили камень в просвете мочеточника эндоскопическим инструментом.
Такие операции почти всегда заканчиваются установкой мочеточникового стента на не несколько недель.

Половина пациентов (33) с целью профилактики инкрустации стента получала Цитрат Калия. вторая половина (32 пациента) никаких препаратов не получала.

После удаления стенты были изучены, был определен химический состав инкрустаций методом инфракрасной спектроскопии.

Состав инкрустированного материала был сравнен с составом первичного камнем, который был удален в ходе операции.

Результат:
1⃣ У пациентов, которые принимали цитрат калия, в составе инкрутсации было достоверно меньше кристаллов оксалата кальция мочевой кислоты.
2⃣ Химический состав удаленного камня и инкрустации стентов были схожи у пациентов, которые не получали цитрат калия.

Использование цитрата калия при мочекаменной болезни хорошо известно, особенно у пациентов с гипоцитратурией и рецидивирующими кальциевыми камнями.

Потенциальными механизмами являются ингибирование зародышеобразования, агрегация кристаллов кальция и оксалата и подщелачивание мочи. Кроме того, цитрат калия растворяет камни из мочевой кислоты.

В данном исследовании пациенты сначала получали 10 мэкв Цитрата калия три раза в день (то есть суммарно 30 мэкв в день). Затем доза корректировалась в зависимости от уровня pH мочи, и пациенты получала от 20 до 40 мэкв цитрата калия в день.

Цитрат калия - основная форма цитрата, которая используется для профилактики мочекаменной болезни в США и Европе.
Обычно используется препарат Urocit-K, который не зарегистрирован в РФ и отличается крайне высокой стоимостью.

В этом исследовании пациенты получали препарат "Alithoral 10" иранского производства (https://alithoral.com).

В России нет зарегистрированного препарата цитрата калия. Однако, есть давно известная цитратная смесь - препарат Блемарен.
Его состав: цитрат, калий, натрий, бикарбонат. 30 мэкв Цитрата Калия содержится в 1 таблетке этого препарата.