Привет! С вами Анна Сонькина, @anna_sonkin - педиатр и врач паллиативной помощи, преподаватель коммуникативных навыков в медицине. Основатель Медицинской школы «СоОбщение».
Пишу о любимом.
Научиться эффективной коммуникации можно тут: www.soobshenie.com
«Школа по педиатрии»: всё, что нужно для уверенной работы педиатра - в одном курсе!
Когда? 📌25.11.2024-17.02.2025
Для кого наш курс? 👨🎓Для студентов 4-6 курсов медицинских вузов 🧑⚕Для педиатров, работающих в государственных учреждениях или частных клиниках
Программа курса разработана врачами-педиатрами из MamaDoc и специалистами по медицинской коммуникации Школы «СоОбщение» с более, чем 10-летним стажем преподавания. Благодаря этому сочетанию участники курса получат не только медицинские знания, но и инструменты для эффективного общения с пациентами и их родителями.
А что еще будет на курсе? 📌Изучим 11 актуальных тем, с которыми сталкиваются абсолютно все педиатры в своей практике 📌Снизим стресс на работе благодаря навыкам общения с пациентом, и даже с самыми раздраженными и тревожными его родителями 📌Узнаем, как легко и быстро заполнять всю необходимую документацию без помощи старших коллег 📌Разыграем учебные ситуации и отработаем эффективные навыки медицинской коммуникации с симулированным пациентом
После курса наши студенты становятся желанными работниками в самых современных клиниках, открывают для себя важность коммуникативных навыков, эффективно распределяют свое время, что уменьшает для них самих стресс и нагрузку.
Узнать больше о программе курса и подать заявку на участие можнона сайте 🔠 Вы с нами?
Это все к тому, что никакие навыки коммуникации не эффективны сами по себе, они всегда нужны для решения какой-то конкретной задачи. Один коллега мне недавно сказал: “вот мы учим эмпатии, а у меня был пациент, у которого от плохой новости была настоящая истерика, приступ гнева, и ему нужно было, чтобы его оставили одного”. Я не вижу противоречия: при такой реакции от нас требуются не слова эмпатии, а обеспечение безопасности (убрать опасные предметы, отойти, но оставаться недалеко на случай травмы), потому что это такое эмоциональное состояние, при котором человек не слышит никаких слов. Мы должны понимать, что бывают разные эмоциональные состояния. Наши “стандартные” навыки (открытые вопросы, вербальная эмпатия, совместное принятие решений) сформулированы на основе исследований с психически здоровыми людьми в "нормальном" эмоциональном состоянии. Особые состояния - когнитивные или эмоциональные - могут требовать других подходов, потому что при этих состояниях перед общением стоят другие задачи.
Вопрос о том, как научиться и научить распознавать эти состояния и понимать, какие стоят задачи общения, увы, очень сложный. Об этом, наверное, лучше знают психологи и психиатры. Но общаться нужно всем нам, а значит, нужно быть подготовленными. Кто-то из вас специально искал информацию по этому поводу? Может быть, кто-то чему-то в связи с этим учился? Поделитесь!
В последние дни много думаю об общении с людьми в разных, особенно патологических, эмоциональных состояниях.
Вот у меня, например, - биполярное расстройство (БАР) тип 2. Это значит, что у меня бывают периоды гипомании - ненормально хорошего настроения, высокой производительности, ощущения всемогущества, переоценки своих ресурсов и, как следствие, глупых непродуманных действий, - и они сменяются периодами депрессии - отчаяния, неподвижности, черноты, безысходности, потери сна, аппетита и смысла жизни. Чем выше и дольше подъем, тем ниже спад.
Я живу с этим давно, и благодаря очень хорошим врачам и терапевтам, умею это контролировать. Один из способов (которым многие пренебрегают, потому что не решаются с кем-либо говорить о своей болезни) - это договоренности с близкими людьми. Симптомы гипомании очень легко не заметить, потому что чувствуешь себя прекрасно: вот она, настоящая я, счастливая и талантливая, и весь мир у моих ног. Симптомам депрессии очень легко поддаться: даже не пытаться из нее вылезти, потому что все в жизни - бессмысленно. Для меня самое важное “лечение” - это то, что делает для меня моя самая любимая и родная подруга Юля, известная вам по “СоОбщению”. Мы вместе вычислили, что мне помогает, и она всегда делает это для меня.
Большая часть того, что мне нужно, - это совершенно определенные и неочевидные инструменты общения.
Начну с гипомании. Главная проблема при БАР 2 - это трудности в распознавании симптомов. Вовремя распознать гипоманию и взять ее под контроль - самый эффективный способ защититься от депрессии, для меня по крайней мере. Тут как раз помогают договоренности. Если Юля замечает, что я 1) быстро говорю 2) мало сплю 3) очень про что-то восторженно говорю 4) придумываю массу каких-то проектов - она мне об этом говорит. Буквально так: “я заметила, что ты ускорилась” (такое слово у нас с годами прижилось) или “я переживаю, что у тебя может быть подъем”. Это - в чистом виде обратная связь, очень важный инструмент коммуникации. “Я вижу” и “я чувствую”. Это позволяет мне посмотреть на себя со стороны и прислушаться к ее словам. У меня не возникает сопротивления.
С депрессией сложнее. Очевидно, что во время депрессии нужны поддержка и забота. Кто-то должен тебя отвлекать, кормить, выводить на улицу, помогать делать то, что нужно делать, и просто с тобой быть. Но один из симптомов депрессии - это изоляция. Ты сам никогда не будешь звать на помощь, потому что тебе кажется, что общение с людьми потребует слишком много сил. Как близкому человеку преодолеть это и прийти на помощь? Мы с Юлей заметили две вещи.
Во-первых, я категорически не могу ответить на вопрос “как ты” или “расскажи, что происходит”. Эти вопросы - открытые, то есть, казалось бы, правильные. Но в состоянии депрессии я не могу развернуто отвечать и не хочу пытаться формулировать. На это уходит слишком много сил. Вместо этого мы договорились, что вопросы будут максимально закрытые: “ты ела сегодня?”, “тебе получше?”, “сколько ты спала?”, “ты начала лекарства?”. Отвечать “да” или “нет” и при этом чувствовать эту заботу - огромная поддержка.
Во-вторых, я категорически не могу принимать никакие решения. Поэтому вопросы типа “хочешь я приеду?” или “может быть, созвонимся?” вызывают огромное напряжение. Вроде бы помнишь, что общение помогает, но решить, есть ли на него силы, слишком трудно. Поэтому мы с Юлей договорились, что такие решения будет за меня принимать она. “Я приеду сегодня во столько-то”, “позвоню через час”, “я принесла еды, идем на кухню”. Казалось бы, патернализм, но при отсутствии воли и наличии договоренностей это ровно то, что нужно.
На прошедшей неделе я провела два дня на рабочей встрече в рамках большого качественного исследования по коммуникации в детской онкологии. Цель этого исследования - создать набор индикаторов (показателей) для оценки качества коммуникации в детской онкологии. Логика исследования такая: мы хотим улучшить коммуникацию, потому что знаем, что это влияет на клинические исходы и опыт семей, проходящих через онкологическое заболевание у ребенка. При этом нельзя начинать что-либо улучшать, не понимая, что такое качественная коммуникация именно в детской онкологии и не имея инструмента оценки этого качества.
Сначала я думала, что все это - какая-то ерунда: мы и так знаем, что составляет эффективную коммуникацию. Иначе чем же я занимаюсь уже больше десяти лет, настаивая на том, что навыки процесса - универсальны?
Но авторы исследования не доверяют моделям процесса, таким как SPIKES или NURSE (Calgary-Cambridge они даже не знают), потому считают их “скриптами”, которые нельзя слепо применять в любых обстоятельствах. Вместо них они создали модель функциональную, описав 9 функций, которые несет коммуникация в детской онкологии:
⁃ Обмен информацией ⁃ Выстраивание отношений ⁃ Ответ на эмоции ⁃ Поддержка надежды ⁃ Поддержка самостоятельности ⁃ Принятие решений ⁃ Доверие ⁃ Принятие неопределенности ⁃ Валидация
Эти функции получены из глубинных интервью с семьями и врачами, в которых они говорили о своем положительном и отрицательном опыте коммуникации и о том, что для них вообще важно в коммуникации. На основе этих интервью мучительными качественными методами были получены функции коммуникации - так называемые “домены”, по которым будет оцениваться качество коммуникации. По сути, это ответ на вопрос “зачем вообще нужна коммуникация”.
Когда я увидела эти модели, я снова подумала, что все это - какая-то ерунда: какие-то функции кажутся уже входящими в другие (например, доверие - в отношения, валидация - в эмоции), а каких-то не хватает. Читая сами цитаты, я видела, что совершенно иначе бы их кодировала и группировала в домены. К сожалению, качественные исследования неизбежно субъективны.
Но авторы не создают эту модель ради модели: они ищут индикаторы качества. Нашей задачей на встрече было, собственно, сформулировать, что делает коммуникацию во всех этих доменах эффективной, а потом решить, что в связи с этим можно измерять и как. В конечном итоге, сами домены не так важны, потому что они всего лишь промежуточный этап.
В результате долгого мучительного процесса было сформулировано очень много индикаторов. При этом большинство из них, кажется, уже имеются в стандартных педиатрических опросниках пациентского опыта. Это не удивительно: не так много вещей можно измерить и не так много вещей можно делать в плане коммуникации. Но зато теперь можно говорить, что индикаторы созданы на основе научных данных специально для детской онкологии.
Так работает наука: если есть хоть какое-то основание полагать, что в одном контексте (детская онкология) функции и индикаторы коммуникации отличаются от другого (педиатрия в целом), то все нужно делать заново, даже если процесс займет кучу времени и ресурсов, а результат будет тот же в силу исходной ограниченности возможных для измерения индикаторов. Теперь я думаю, не нужно ли нам тоже изучить уникальные для наших условий функции? Вдруг мы неправильно смотрим на коммуникацию и неправильно измеряем ее качество? Отличаются ли функции коммуникации в России от остального мира, и вообще - каковы они?
Зачем вообще нужна коммуникация в медицине? Напишите в комментариях.
Никакой школой коммуникации и никакими курсами этого не решить. Нужно найти способ предъявить людям конкретные, выразительные для них данные о том, что вот эта маленькая деталь - существенна. Только где же их, эти данные, взять?
Представляйтесь, очень вас прошу. С отчеством или без, как вам удобно. Потому что пациенту, как и пассажиру самолета, очень важно чувствовать, что его жизнь зависит от живого человека.
Удивительно, насколько решающими могут оказаться самые простые действия.
Один мой друг недавно провел несколько дней в больнице и, конечно, поделился потом своими наблюдениями по части коммуникации. Слушают, говорит, хорошо, особенно медсестры - хотя я не сразу понял, что они медсестры: никто же не представляется.
Мой учитель и автор Калгари-Кембриджский модели Джонатан Сильверман однажды рассказывал, как участвовал в качестве консультанта в одном проекте управления качеством (Quality Improvement) в онкологической больнице Мельбурна. Такие проекты всегда начинаются с заявления о какой-то проблеме: в данном случае это были низкие оценки, которые пациенты ставили в формах обратной связи. При более глубоком изучении пациентского опыта выяснилось, что по части коммуникации больше всего пациентов расстраивает, что никто не представляется и трудно понять, к кому можно обратиться, когда возникает какая-то проблема. Обучение было очень коротким: всем сотрудникам больницы рассказали про эти находки и всех попросили 1 При первом общении с пациентом называть свое имя и должность 2 Спрашивать, есть ли что-то, что пациента беспокоит. Как и можно было ожидать, показатели на формах обратной связи сильно выросли.
Кто-то может сказать, что это такая очевидная вещь, что странно о ней говорить. Даже пилот (я сейчас пишу этот текст в самолете) представляется по громкой связи, чтобы пассажиры чувствовали, что за их жизнь отвечает живой человек. Официант представляется, и оператор любого рандомного колл-центра представляется. А сотрудник больницы - не представляется.
5 лет назад я лежала с дочкой в больнице, которую не буду называть, хотя надо бы. Там было очень много проблем со всем, не только с коммуникацией. И тоже никто не представлялся. Однажды мы ехали в лифте в сопровождении двух женщин (дочка лежала после операции на каталке). На каком-то промежуточном для нас этаже зашла другая женщина, которая, когда все выходили, сказала мне: “так, сейчас в палату, а потом сразу ко мне”. Я очень растерялась и спросила, стесняясь, оставшихся моих двух сопровождающих, кто была та женщина, к которой я теперь должна пойти. Они очень удивились и сказали с упреком “ну как же, это перевязочная медсестра” (без имени). Я стала извиняться и сказала, что мне трудно сориентироваться, когда никто не представляется. Ответ был прекрасный: “ну нет, это как же, представляться…” - как будто они первый раз слышали о таком.
В другой раз мы сидели перед перевязочным кабинетом и ждали своей очереди. Старшая медсестра (я уже ее вычислила к тому моменту), пробегая мимо, спросила меня, не видела ли я доктора Иванова (условно Иванова, я не запомнила). Я ответила честно, что не могу помочь, потому что много кого видела, но не знаю, как кого зовут. Она очень приветливо улыбнулась и сказала: “ничего страшного, скоро всех выучите”.
Почему именно у медиков совершенно нет культуры личного знакомства, непонятно. Ну то есть понятно, но все равно удивительно. Я описала опыт из стационара, где жизнь течет так, словно все живут в одном доме, все друг друга знают, и только пациенты где-то на фоне как-то малозаметно сменяются. Появление одного и выписка другого пациента - события маленькие, если у тебя таких 30 или 60 пациентов в отделении (если только это не кто-то особенно скандальный или хлопотный). Но проблема со знакомством и представлением есть не только в стационарах, и даже не только в государственных поликлиниках, но и в самых дорогих и/или прогрессивных частных клиниках. Мы часто слышим от участников, что им трудно представляться и они не вполне знают, зачем это делать.
Когда мы проводим курсы, мы много говорим о партнерских отношениях, важности точки зрения пациента, открытых вопросах, улавливании сигналов, совместном принятии решений… хотя если единственное, что изменится, это что все сотрудники всех медицинских учреждений будут представляться пациентам по имени и называть свою должность, то уровень медицины и вовлеченность пациентов в процесс лечения возрастут. Как этого добиться - разговор отдельный.
Ну что, запускаем новый сезон подкаста «Дышите - не дышите»!
Обычно наш подкаст - это разбор клинического кейса, разыгранного гостем - врачом или другим медицинским специалистом - и симулированным пациентом Юлей Кауль (посмотрите, какая она прекрасная на нашей новой обложке!)
Этот сезон мы открываем разговором с Анной Симаковой и Елизаветой Новиковой, нашими коллегами из клиники ранней реабилитации «Три сестры». Вспоминаем, как начинали заниматься медицинской коммуникацией, признаемся в том, получается ли у нас самих использовать проповедуемые нами навыки, и вообще сливаемся в любви к друг другу и к общему делу.
Слушайте, лайкайте, делитесь, подписывайтесь - новый сезон продолжится в любимым формате с потрясающими гостями и кейсами.
СВЕЖИЕ НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ О КОММУНИКАЦИИ: КАК ЧИТАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сегодня в журнале Patient Education and Counseling наткнулась на интересную статью, вот ее абстракт:
Цель: Для определения стратегий общения, улучшающих взаимодействие врачей и пациентов, было изучено, как реакции врачей на эмоции пациентов связаны с оценками общения. Методы: В ретроспективном исследовании были выбраны пациенты, которые оценили консультацию как низко- или высококачественную, и использовались коды VR-CoDES для анализа выражений эмоций и реакций врачей. Результаты: Прямые ответы, уменьшающие пространство для дальнейшего выражения эмоций, связаны с высокими оценками, тогда как непрямые ответы с увеличением пространства – с низкими. Выводы: Пациенты могут предпочитать, чтобы врачи проявляли вовлеченность, с выражением или без выражения эмпатии.
Здесь вывод совсем не истекает из результатов, поэтому надо было залезть в саму статью (что надо бы делать всегда, конечно). Результаты показывают, что среди консультаций, получивших низкую оценку, эмпатичных реакций с предоставлением пространства больше, а реакций в виде предоставления информации и советов без предоставления пространства меньше, чем среди консультаций, получивших высокую оценку.
Можно было бы сделать вывод, что давать информацию и советы, не давая пространство для дальнейшего выражения эмоций, лучше, чем реагировать эмпатично и предоставлять пространство.
Мне такой вывод не нравится 🙂
Оказалось, что в исследовании есть большая проблема с выборкой, и авторы эту проблему признают (в тексте, не в абстракте): консультаций, получивших низкую оценку, было в целом гораздо меньше, чем получивших высокую оценку. А реакций эмпатии и предоставления пространства было в целом гораздо больше, чем реакций предоставления информации и советов без предоставления пространства. Кроме того, у пациентов, давших низкую оценку, было в целом больше эмоций, и они были заведомо более сильные. Все это сильно снижает качество этих данных - и неудивительно, что они мне не понравились.
Итого: как и везде в доказательной медицине, важно читать статьи, а не только абстракты, и вникать в методы и дизайн. Для этого надо, конечно, иметь доступ к полному тексту, но это отдельная грустная история.
Снова наша тема звучит не сама по себе особняком, а встроена как составляющая сложного клинического процесса. В данном случае, особенно сложного: речь пойдет о пациентах, у которых ничего неврологически не сломано, а симптомы тяжелые и даже иногда инвалидизирующие. Помочь может психиатр и психотерапия, но не потому, что пациент все придумывает, а потому что причины - в химических процессах в головном мозге. Как это объяснить пациенту, если сам еле начинаешь понимать, и то только после долгих лет обучения и практики и целого интенсива от клиники Чайка?
Будем искать решения вместе с коллегами. Приходите, до 8 ноября скидка.
Прошлую неделю я провела на большой международной конференции по детской онкологии. Поскольку она была в очень дорогом и труднодоступном американском штате, участники были в основном американцы. И поскольку детская онкология - сложная область медицины с большим количеством не понятной для пациентов информации, длительными госпитализациями, неопределенностью, плохими новостями и необходимостью принятия трудных решений - то вопросы коммуникации звучали очень часто. И вот эта густо-американская дискуссия о коммуникации навела меня на размышления.
Наблюдение раз: очень много говорят о самой необходимости коммуникации, ее планировании и содержании, и очень мало - о процессе. Условно: много про то, что надо говорить/спрашивать/обсуждать в какие моменты, и очень мало про то, как это делать. То же самое касается обучения: много про тот факт, что надо учить, и совсем ничего про то, как учить.
Можно предположить, что это связано с тем, что в этой культуре очень высоко развиты и навыки коммуникации, и навыки обучения взрослых мягким навыкам. Или по крайней мере очень распространена уверенность, что эти навыки развиты, и что о них совершенно не нужно специально думать: они есть у всех сами собой полученные с молоком матери. Действительно, люди в целом умеют быть приветливыми и проявлять сочувствие. Я сама уже заразилась привычкой всем улыбаться, и когда я бываю в Европе, на меня смотрят косо. Принято думать, что эти приветливость и эмпатичность - искусственные, и может быть так и есть. Я - всеми руками за такую искусственность, если она способствует мирному сосуществованию. Просто мирное сосуществование - это не то, для чего врачам и медсестрам нужно уметь эффективно взаимодействовать с пациентами.
Наблюдение два: о коммуникации говорят в свете обмена информацией и выстраивания отношений, но никогда не в свете структурирования. То есть тот факт, что на эффективность взаимодействия влияют последовательность действий и контроль над тем, как движется диалог, либо игнорируется, либо никому не известен. И я замечаю это, когда сама бываю у врачей: структура очень страдает, логика нарушена, время используется неэффективно, важные вещи не помещаются в консультацию. Конечно, я это замечаю только потому, что уже 10 лет постоянно пристально наблюдаю за коммуникативным поведением врачей. Нормальные люди не замечают, если структуры нет, а если вдруг она есть, не знают, почему у этого врача им внезапно было понятнее и спокойнее, чем у всех других.
Получается, что американцы из-за высокой общей культуры цивилизованного общения не берут для профессиональной коммуникации то, что могло бы сделать ее еще более эффективной. А у нас ситуация совершенно другая. Все то, что связано с приветливостью и эмпатичностью, часто вызывает сопротивление. Причем наши участники так и говорят: это не похоже на общение врача с пациентом, а похоже на что-то из американского фильма. И я могу это понять: русской душе привычнее и роднее сдержанность и строгость, переходящие в открытость и искренность только при близком знакомстве - желательно за столом с закусками. Зато нашим врачам очень хорошо «заходят» навыки структурирования: скрининг, обобщение, сигнализация и другие. Это выглядит четко и профессионально, не требует изменения стиля общения и довольно легко внедряется в практику.
Хорошая для нас новость - в том, что навыки структурирования влекут за собой выстраивание отношений. Наши участники не становятся более приветливыми и не начинают больше улыбаться (к сожалению или к счастью, сама не знаю), зато эффективно выстраивают структуру консультации, за счет чего становятся лучшими врачами для своих пациентов. Думаю, даже лучшими, чем многие американские врачи, которым вообще не знакома концепция закуски.
Вот так бывает нужно полететь в дорогой и труднодоступный американский штат, чтобы убедиться, что на другой стороне планеты мы все делаем правильно. Главное, чтобы моя русская душа не потерялась за моей американской улыбкой.
Хотите научиться разбираться в детской психиатрии и оказывать помощь детям и их семьям на самом высоком уровне?
Детский психиатр Елисей Осин и Медицинская школа «СоОбщение» открывают предпродажи нового онлайн-курса «Детская психиатрия в 8 частях»! Стартуем 15 января.
Курс специально разработан для психологов, неврологов, педиатров, педагогов, учителей специального обучения (специалистов по поведению, дефектологов, логопедов), социальных работников и других заинтересованных специалистов.
Чему вы научитесь? 🟡проводить диагностические интервью 🟢анализировать развитие и выявлять расстройства 🟣объяснять особенности развития и сообщать диагноз 🟡составлять и обсуждать план диагностики и лечения 🟡достигать взаимопонимания и добиваться приверженности
Как записаться? Заполните форму предзаписи и получите промокод со скидкой 10% Поделитесь этим постом со всеми, кому это может быть полезно!
У нас очень большое событие: мы создали первый для нас совместный специализированный курс!
Две вещи для меня всегда были совершенно очевидны: что инструменты медицинского консультирования универсальны для любой специальности и любого контекста и что коммуникация - неотъемлемая часть клинической практики. Обе эти вещи воплощаются в курсе по детской психиатрии, который мы создали с дорогим Елисеем Осиным.
Когда мы преподаем, мы всегда берем клинические кейсы из разных специальностей - чтобы подчеркнуть этот важнейший принцип универсальности и чтобы участники могли потренировать навыки на "родном", близком им материале. В этом курсе у нас будут кейсы по каждому из 8 диагнозов, которые Елисей будет разбирать с клинических позиций. То есть будет так: вот пациент - вот на что надо смотреть и о чем расспрашивать, чтобы поставить диагноз - вот критерии постановки этого диагноза - вот варианты лечения - вот как расспрашивать родителей, объяснять им диагноз и обсуждать с ними лечение.
Когда мы придумывали название, Елисей был категорически против того, чтобы в нем звучал термин "коммуникация", потому что это настолько неотделимая от остального (научных знаний, клинического мышления, навыков принятия решений на основе данных клинических исследований) часть клинической практики, что выделять ее - принципиально неправильно. И я совершенно согласна.
Психиатры, педагоги, педиатры, психологи, социальные работники, неврологи, вся эта красота - для вас. Делитесь, пожалуйста, с друзьями и коллегами, которым это может пригодиться.
Врачебная тайна pinned «Несколько дней назад у меня был концерт: я пела вместе с группой певцов и певиц оперные арии, ансамбли и песни самых разных композиторов и жанров. Я занимаюсь оперным пением примерно восемь лет, но и до этого практически всю жизнь пела: в фольклорном ансамбле…»
В этот раз, выступая на концерте, я впервые оказалась «in the zone» и полностью забыла про зрителей. И произошла удивительная вещь: музыка во мне самой вызвала больше эмоций, чем обычно. Тогда я поняла: настоящая цель исполнения музыки - это совместное ее переживание. Мы собрались, чтобы прозвучала музыка и вызвались эмоции - как у зрителей, так и у исполнителей.
А ведь это и есть эмпатия: сопереживание, сочувствие, сострадание. Это и есть общение.
