Почему мы используем транспульмональную термоделюцию (TPTD) и катетеризацию легочной артерии (PAC) при тяжелом шоке?Хотя сердечный выброс (СВ) является основным фактором, определяющим клинику сердечной недостаточности и его мониторинг рекомендован у пациентов с рефрактерным шоком, далеко не все интенсивисты заинтересованы в этом.
Почему мониторинг СВ полезен и почему для этого используется TPTD и PAC?Сердечный выброс определяет доставку кислорода к тканям, что делает его ключевой переменной при шоке. Измерение СВ помогает определить тип шока. При гиповолемическом и кардиогенном шоке СВ как правило снижен. При септическом повышен, особенно после восполнения волемии. Преднагрузка и сократимость сердца также помогает охарактеризовать гемодинамику.
СВ определяет потребность в жидкости и инотропной поддержке. Например, позволяет определить неэффективность инфузии и прекратить дальнейшую нагрузку жидкостью.
Большинство клиницистов используют такие суррогатные показатели, как диурез.
Диурез не коррелирует с изменениями сердечного выброса! ЧСС тоже не позволяет оценить реакцию на нагрузку жидкостью. Чаще всего мы используем мониторинг АД, но и на него влияют слишком много переменных. Пульсовое давление еще более непредсказуемо реагирует на болюс инфузии и норадреналин. Для тяжелых пациентов с сосудистой недостаточностью такой мониторинг неэффективен.
ЭХОКГ показана при первичном осмотре всех шоковых пациентов. Но повторять ее чаще двух раз в день (при каждом гемодинамическом тесте) невозможно.
TPTD и PAC надежно оценивают сердечный выброс. Менее инвазивные тесты не так надежны. Например, некалиброванный анализ пульсовой волны не позволяет оценить сердечный выброс при повышении периферического сосудистого сопротивления, например, на фоне норадреналина. При этом калиброванный анализ пульсовой волны позволяет отследить реакцию СВ на болюс жидкости и другие тесты с преднагрузкой.
Преимущество TPTD и PAC в том, что они предлагают не только мониторинг сердечного выброса. TPTD измеряет внесосудистую воду в легких и индекс проницаемости легочных сосудов, которые ограничивают инфузионную терапию при ОРДС. Они предсказывают исходы и отражают диффузное альвеолярное повреждение. TPTD оценивает сократимость сердца, непрерывно измеряет сердечный выброс, что позволяет легко оценить реакцию на преднагрузку.
PAC остаётся надежным инструментом, который предоставляет исчерпывающую информацию о гемодинамике.
Это единственная достоверная оценка давления в левом предсердии. Он позволяет измерить сосудистое сопротивление в легочной артерии и потому важен при правожелудочковой сердечной недостаточности и ОРДС, для установки значения ПДКВ. PAC также оценивает истинные значения смешанной венозной сатурации и PaCO2, которые имеют решающие значения для оценки тканевого метаболизма.
Гемодинамический мониторинг основывается не только на измерении сердечного выброса. Например, толерантность к инфузионной нагрузке значимо влияет на инфузию. TPTD и PAC позволяют мониторить и это. К тому же
конечная цель наших манипуляций - улучшение перфузии и оксигенации тканей, а не повышение сердечного выброса. Однако без сердечного выброса большинство показателей нельзя надежно интерпретировать. Например, если время капиллярного наполнения не улучшается после наращивания объёма инфузии, это означает что сердечный выброс не реагирует на нагрузку.
Но сердечный выброс может увеличится, а микроциркуляция остаться прежней.TPTD и PAC должны быть зарезервированы для самых тяжелых случаев шока, особенно при сепсисе, сердечной недостаточности, ОРДС, внутрибрюшной гипертензии, когда шок резистентен к инфузии и низким дозам вазопрессоров.
Этим пациентам особенно показан расширенный гемодинамический мониторинг. Хотя многие устройства непрерывно измеряют СВ, PAC и TPTD предоставляют другие гемодинамические переменные, которые нельзя получить иным способом. Конечно, выбор зависит от клинической ситуации и опыта реаниматолога.
Источник#осознанная_реанимация
