Data Medicine

Диагностическая неопределенность: точка зрения кота Шредингера.

Эссе из NEJM от первого лица про пациентский опыт «считать себя больным» из-за нескончаемой батареи тестов

"Зато мой Петр Петрович, у которого еще со студенчества осталась манера всякий разговор сводить на спор, говорил скучно, вяло и длинно, с явным желанием казаться умным и передовым человеком. Жестикулируя, он опрокинул рукавом соусник, и на скатерти образовалась большая лужа, но, кроме меня, казалось, никто не заметил этого."
Дом с мезонином, А. П. Чехов

А. П. Чехов про критическое чтение и журнальные клубы.

Психиатры о чем-то догадывались уже в 2008 г.

Вот тут трогательное от РУДН им. Патриса Лумумбы: кафедра семейной медицины с курсом паллиативной медицинской помощи за 10 месяцев и 195 000 рублей в очно-заочном формате сделает из вчерашнего студента врача-хирурга. Куррикулум, простите, состоит из 11 тем, про работу в операционной (к счастью) ни слова.
https://fnmo.rudn.ru/programs/khirurgiya-professionalnaya-perepodgotovka-1296-chasov/

Это еще и интересный пример самокоррекции бюрократии. Может показаться, что бюрократия нарастает и скоро всем придет конец. Количество приказов нарастает, допуск к работе становится все сложнее. Но когда становится слишком сложно, бюрократия делает дырку. Это постановление по сути — просто скрытая отмена отмены интернатуры. Интернатуру окончательно отменили в 2018 г., что существенно продлило время допуска к работе. Специализация через переподготовку в 1296 часов (10 месяцев) после первичной аккредитации (т.е. института) — это по сути возвращение интернатуры без отмены отмены интернатуры.
Хорошая демонстрация того, что любые благие намерения, реализованные административным путем, обречены на провал. "Давайте готовить врачей 2 года, пусть все идут в ординатуру". Да, давайте, вот приказ. А вот еще маленький приказик, что если очень хочется, то можно и без ординатуры. Бюрократия ужасна, но в основном она описывает статус кво, а не создает его.
Конечно, есть и жертвы — люди, которые верят в НПА. Им, действительно, конец :)

Но если уж как-то оценивать эту ситуацию, то я ее оцениваю скорее как положительную. Бюрократия устроена так, что она никогда себя не отменяет. Дерегуляции не существует, это миф. Но бюрократия может выхолащиваться. Т. е. все эти акредитации, сертификации, ординатуры и прочие фикции теряют содержание, и становятся чем-то вроде доброй традиции. Причем силами самой бюрократии: старые правила никто не отменяют, но появляются новые, позволяющие обойти старые. "А еще надо такой сертификат с гербом купить в ларьке и сдать в профсоюз деньги на конфеты детям к новому году, а потом идите работать". Это, как ни странно, открывает определенный простор для неформальных механизмов допуска к профессии. Если диплом ничего не стоит, значение приобретает репутация. Может быть это и не плохо.

Вот это письмо.

А вот еще о допуске в профессию (а то в комментариях пишут, что нельзя отменять специализацию, чтобы студенты не работали анестезиологами и хирургами).
Вышло постановление правительства от 27.12.2024 № 1931, где много всякого (про арктические леса, лицензии на спиртосодержащую продукцию, и пр.), но общий смысл — продление на 2025 г. "временных" законов, которые были по плану до конца 2024 г. Многие пункты так и звучат: заменить "2024 г." на "2025 г.".
Из медицинского там: продление инструкций к препаратам до конца 2025 г. (то, из-за чего все время что-то пропадает), изменения в начисление баллов в ординатуру, и последним пунктом: из постановления правительства 2351 исключить слова "и действует до 31 декабря 2024 г.". Т. е. теперь оно действует бессрочно.

А постановление это о том, что хирургом, анестезиологом и травматологом-ортопедом может стать любой врач, закончивший интернатуру или ординатуру по любой клинической специальности, после переподготовки длительностью не менее 504 часов.
504 часа — это 3 месяца. И если вы наберете в гугле "хирургия 504 часа", то будет много предложений в пределах 20-30 000 рублей.

И веду я вовсе не к тому, что это ужасно, или, наоборот, прекрасно. А к тому, что сейчас фактически никакой "официальной" системы допуска специалистов к работе нет, одна сплошная фикция (неофициальная есть, и иногда довольно крепкая). Поэтому от ее полной отмены никто не пострадает. Вообще никто, кроме продавцов корочек и Минздрава (поскольку они одно).

Я, кстати, и узнал об этом из спам-рассылки, где мне за недорого предлагали стать хирургом, ссылаясь на это постановление.

Отчёт Флекснера, который мы заслужили (на самом деле, конечно, никто такого не заслуживает).
https://t.center/kommersant/77280

А вот в этой табличке интересно другое: там приведены NNT в зависимости от срока наблюдения. За 1 год, за 2 года и т. д. Если эффективность препарата, который принимает постоянно, стабильна, то NNT за n лет будет равна 1/n NNT за 1 год. И в принципе при всяких расчетах эффективности и проч. именно так и делают (иногда путают умножение с делением). Но тут приведены не рассчетные NNT, а наблюдавшиеся в конкретном исследовании со сроком наблюдения в 5 лет. И, например, по первому столбцу (первичная конечная точка) видно, что эффект нелинейный. За первый год NNT 215 (то есть на 215 человеко-лет предотвращен один исход), а за 5 лет NNT 25 (то есть на 25х5 = 125 человеко-лет предотвращен один исход). Если бы эффект был линейный, то NNT был бы одинаковым в пересчете на человеко-годы, а тут он вырос в 2 раза почти.
Выходит, статины надо пить долго, они проявляют свой эффект не сразу. С патофизиологической точки зрения это логично: они замедляют прогрессирование атеросклероза, что сказывается на долгосрочном риске, а не на краткосрочном.

Впрочем, о чем-то эта табличка с NNT нам все же говорит. Она напоминает нам, что большинство людей (а в первичной профилактике — подавляющее большинство) прекрасно обойдутся без медицины вовсе. И precision medicine эту ситуацию, понятно, никак не изменит: если человек не нуждается в imprecision medicine, тем более он не нуждается в precision medicine. В общем, она напоминает врачам, что они не спасители человечества. Это полезное напоминание, а то многих заносит :)

Ну и сомнителен аргумент, неявно продвигаемый этой картинкой. Подразумевается, что высокий NNT -- признак imprecision medicine, неточной медицины, приходится лечить многих, чтобы помочь одному. А "настоящая медицина" (precision, personalized, вот это все) будет иметь NNT = 1. Одного полечили, предотвратили один исход. Это ерунда. Чтобы NNT был равен 1, нужно чтобы исход был детерминирован и без лечения наступил бы в 100% случаев. Такого не бывает, поскольку нет (и не может быть) инструментов, позволяющих вычленить из общей группы больных тех, у кого точно наступит исход, и проблема не в неточности прогностических инструментов, а в самой природе биологических процессов.
Кроме того, те исходы, которые оцениваются в клинических испытаниях (и по которым считают NNT), это часто просто удобные для измерения исходы, тогда как лечение действует не только на них. Скажем, пациент с не очень тяжелой астмой может никогда не попасть в больницу с обострением (исхода не будет), но то лечение, которое оценивается по снижению частоты исходов, будет ему помогать быстрее бегать по утрам или реже пользоваться ингаляторами.
В общем, precision medicine — это здорово, но пока для своего продвижения она зачем-то пользуется очень непресижн аргументами.

Про NNT я уже писал однажды подробно в этом канале: https://t.center/c/1519957324/5732
Проблема с этой табличкой, где приводятся NNT для наиболее широко используемых препаратов, заключается в том, что NNT — это не абсолютная мера эффективности метода. Нельзя напрямую сравнивать NNT одного лекарства и другого, потому что NNT характеризует эффективность для конкретного исхода в определенной популяции за определенное время лечения/наблюдения.
Например, NNT статинов (Crestor) на картинке будет очень разным в зависимости от этих характеристик.
Вот для примера см. табличку на картинке: NNT для розувастатина по результатам одного исследования может отличаться в 10 раз в зависимости от того, какой исход мы смотрим и за какой срок. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.109.848473
Другой пример: NNT для одного и того же исхода и за одно и то же время отличается в 3 раза в зависимости от популяции (высокий риск — 53, низкий риск — 146).
https://doi.org/10.1093/fampra/cmx124

https://youtu.be/dZ4ynBAdpWc?si=cxTHbyZIDIRw8ruU
Лучше такая интерпретация DNA.

Как вам такая интерпретация NNT?

Пространство для улучшения

Во-первых, спасибо всем, кто на меня подписался после ролика с Ирой, я постараюсь вас не разочаровать.

Во-вторых, после всех духоподъемных разговоров о крутейших лекарствах — отрезвляющая картинка. Она из 2015 года, но ситуация сильно лучше не стала. Самые распространенные (в США) лекарства помогают лишь 5-25% пациентов. Так что пространство для улучшения огромное, впереди еще много инноваций.

А если кто-то хочет поучаствовать в инвестировании в новые лекарства — пишите в личку!