Правило P. A. C. E.
Читал книгу про
методы анализа и реакции на ошибки, встретил очень прикольный пример из авиации, который хорошо перекладывается на остальную жизнь. Саму книгу выложу сюда, когда дочитаю, если она того стоит)
В 1970-х годах случилось несколько авиакатастроф, очень похожих по своему сценарию. Самый яркий случай произошел с рейсом
United Airlines 173. Если коротко, то во время посадки произошел сбой в работе шасси и командир экипажа не был уверен, выдвинулись ли они и можно ли сажать борт. Он ушел на круг, чтобы разобраться в ситуации и под стрессом потерял счет времени, не уследил за топливом и пошел на посадку слишком поздно, из-за чего ему пришлось сажать борт в лесополосе.
Самое интересное тут в следующем: во-первых,
это был очень опытный командир, а во-вторых,
второй пилот ему неоднократно указывал на то, что топлива не хватит, но он игнорировал эти замечания и искал решение проблемы шасси.
Позже исследования всех этих случаев показали, что
такое происходит от чрезмерной концентрации, когда пилот вынужден решать возникшую проблему, вести коммуникацию и принимать решения. Здесь он сталкивается с ограничением человеческого организма -
в его внимание не пролезает больше ничего, даже такое очевидное, как время и количество топлива. Он уверен, что прошло пару минут и запас большой. Пилот United Airlines 173 был в этом уверен, пока сам не ознакомился со всеми записями черного ящика уже после катастрофы.
На основе этих случаев и был разработан
метод P. A. C. E., который используется до сих пор и регулирует работу команды: согласно нему
второй пилот и другие члены экипажа не просто могут, а обязаны быть уверены в себе и если видят отклонение не полагаться на опыт командира, а срочно начинать действовать через уверенную коммуникацию, а если это не помогает, то брать решения на себя.
P - Probe - Проверка
A - Alert - Оповещение
С - Challenge - Побуждение
E - Emergency - Чрезвычайная ситуация
В приложенной фотографии хорошо показано, как это должно работать в медицине
В авиации или медицине на кону стоят человеческие жизни, поэтому там эти примеры наиболее ярко выглядят. Однако это отлично перекладывается на любую командную работу, и я имел честь в разных ролях видеть изнутри, как это работает.
Такой подход показывает ценность сильной команды и культуры, где люди готовы брать ответственность на себя в таких случаях.