Управление дыхательными путями как элемент ALS
ALS -
advanced life support, это расширенный комплекс мероприятий жизнеобеспечения, доступный реанимационной бригаде. Управление дыхательными путями в рамках ALS включает два элемента:
режим вентиляции и
способы защиты дыхательных путей. В рамках СЛР режим вентиляции имеет следующие задачи:
устранить гипоксию и не мешать компрессиям грудной клетки. Какие параметры ИВЛ оптимальны для выполнения этих задач?
1. Фракция кислорода. Так как задачей ИВЛ является устранение ацидоза, во время СЛР рекомендуется выставлять фракцию 100%
2. Минутный объем вентиляции. Так как ИВЛ не должна препятствовать компрессиям грудной клетки, принято использовать минимальную частоту дыхания: 10 в минуту.
3. Режим ИВЛ. В зависимости от наших возможностей мы можем использовать 3 варианта вентиляции:
- пассивная вентиляция во время массажа сердца - вариант для базовой СЛР, которая выполняется одним спасателем.
- вентиляция мешком Амбу - подходит для базовой СЛР, выполняемой двумя спасателями.
- аппаратная вентиляция - выбор ALS.
4. Варианты протекции дыхательных путей:
- масочная вентиляция и тройной прием Сафара
- ларингеальная маска/воздуховод
- эндотрахеальная трубка - золотой стандарт протекции
С пассивной вентиляции всегда начинается реанимация, так как обеспечение проходимости дыхательных путей не входит в стандарт
"цепочки выживания". Но иначе обстоит ситуация с гипоксической остановкой сердца. Тем не менее, пока не пришла помощь, мы обычно сосредоточены на компрессиях, а затем к нам присоединяется помощник с мешком Амбу. Общеизвестное соотношение компрессий и вдохов для взрослого 30:2.
После установки интубационной/ларингеальной трубки и подключения аппарата ИВЛ можно перейти в асинхронный режим вентиляции. Почему нельзя проводить асинхронную вентиляцию до интубации? Потому что повышается риск аспирации. При этом некоторые исследования показывают, что первые 6 минут СЛР риск аспирации не очень велик. Так что точно не стоит идти на поводу у основного инстинкта реаниматолога - немедленно заинтубировать.
Сегодня аппарат ИВЛ нередко можно встретить в машинах скорой помощи и использование аппаратной ИВЛ предпочтительнее ручной хотя бы потому, что освобождает одну пару рабочих рук.
Интубация трахеи связана с лучшими прогнозами, но требует специального навыка, поэтому она остается уделом реаниматологов. Другие специалисты ALS, а также бригады скорой помощи чаще используют ларингеальные маски/воздуховоды.
Вспомогательный и принудительный режим вентиляции. Вспомогательный режим при СЛР не актуален, так как клиническая смерть всегда сопровождается апноэ. К тому же небольшие потоки газа, возникающие во время компрессий могут "обманывать" аппарат, который примет их за попытку вдоха и может нанести баротравму.
Проблема с выбором режима заключается в том, что компрессии грудной клетки зачастую не позволяют нагнетать в легкие достаточный объем без риска баротравмы. Плохие результаты показали режимы IPPV и BIPAP.
Вентиляция по давлению в таких случаях является более эффективной, чем вентиляция по объему. Использование PEEP улучшает вентиляцию без отрицательного влияния на гемодинамику.
С 2017 года разработан режим, синхронизированный с компрессиями грудной клетки:
CCSV. В этом режиме триггер вдоха запускается при выполнении трех критериев:
1. Достижение давления в дыхательных путях 0,9-3,7 мбар выше PEEP.
2. Градиент давления не менее 25-375 мбар/с.
3. Декомпрессия не менее 200-340 мс.
На каждую компрессию грудной клетки приходится короткий вдох продолжительностью 0,2 с, пиковое давление 60 мбар и дыхательный объем 1-2 мл/кг. В настоящее время режим CCSV считается оптимальным для СЛР.
Многочисленные данные показывают, что режим вентиляции оказывает значительное влияние на среднее АД, перфузию головного мозга и уровень цитокинов.
Надеюсь, этот
#ликбез будет полезен начинающим врачам.
Источник:
https://janesthanalgcritcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s44158-024-00195-x