Съезд Святого Патрика

Курсе лекций комитета по Европейскому образованию в анестезиологии (СEEA) Европейского Общества Анестезиологии и Интенсивной Терапии (ESAIC) «Интенсивная терапия, экстренная медицина и гемотрансфузиология», который состоится в г. Архангельске 15–16 апреля 2025 г. Количество мест ограничено 70 участниками.
[Считаю каждый АиР должен посетить Архангельск, рестики там классные и всего то 7000руб за курс.]

https://www.arsgmu.ru/index.php/ceea/category/27-ceea-3

Обновлённые рекомендации по обеспечению энергией и белком пациентов отделений интенсивной терапии.
 В течение первых 4 дней критического состояния рекомендуется: до 5–10 ккал/кг и 0,2–0,6 г/кг белка.
С 5–7 дня: постепенное увеличение энергетического обеспечения до 15–20 ккал/кг и белка до 0,8–1,0 г/кг.
 После 7 дня: 20–25 ккал/кг и 1,0–1,2 г/кг белка.
 Рекомендуется уменьшить энергообеспечение, если либо уровень фосфата снижается на 0,16 ммоль/л(до < 0,65 ммоль/л) в течение 72 часов после начала кормления, если уровень глюкозы в крови повышается до > 10 ммоль/л, несмотря на адекватное применение инсулина или при развитии острой тяжелой гипертриглицеридемии (> 4,5 ммоль/л).
 Рекомендуется уменьшить дозы белка, если уровень мочевины увеличивается в два раза от исходного уровня, а уровень креатинина остается стабильным. Необходимо скорректировать дозу белка до не более 0,8 г/кг/день, если развивается острое почечное повреждение, но не планируется заместительная почечная терапия.
 Независимо от количества дней, проведенных в отделении интенсивной терапии, мы предлагаем снизить дозу энергии и белка (максимум 5–10 ккал/кг/день и 0,2–0,6 г/кг белка/день) в случае возникновения нового острого ухудшения состояния пациента (увеличение дозы вазопрессоров или прогрессирование полиорганной недостаточности). При расчёте общей дозы энергии важно учитывать её непищевые источники ккал (пропофол, декстроза цитрата).
(прим.: интуитивно мы так и делаем)
 
Stoppe, C., Ridley, E.J. & Lee, ZY. Rethinking energy and protein provision for critically ill patients. Intensive Care Med (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07726-8. 25 November 2024.
 
 
От Илья Райкин
 

Прислали по ватсапп

Спасибо вам фанаты интенсивной терапии, 2000 неравнодушных человек. С меня контент, с вас лечение не только истории.

#откровение@criticalcareicu @criticalcareicu

Предлагаем работу врача анестезиолога-реаниматолога (ищем основного работника и нам неважно какой у вас стаж)
Отделение анестезиологии и реанимации общего профиля. В основном плановая анестезиология, в реанимации 1-2 пациента.
Работа в день (это могут быть и сб и вс, выходной тогда будет на неделе) + 2-3 дежурства в месяц. Иногда приходится задерживаться.
Не городская больница, но работы хватает.
Медси Мичуринский. Москва, метро Раменки.
Если у вас есть желание учиться, развиваться и работать отправляйте свое резюме.
Условия обговариваются при собеседовании.
Зав ОАР Морокова Ирина Анатольевна @doc_agent
Или на е-майл: Morokova.ia@medsigroup.ru
#работа

Канал наших коллег "Союз Докторов" профессионально, доступно и понятно разъясняет последние клинические рекомендации, публикует новости и алгоритмы лечения.

Например:
📍Впервые в России на треть снизилась смертность от заболеваний сердца и сосудов
📍Физическая нагрузка способствует росту нейронов
📍Роспотребнадзор приостановил розничную продажу БАД с мелатонином и симетиконом

Переходите, подписывайтесь и отправляйте коллегам-врачам.

Полимиксины
 
Полимиксины - это бактерицидные препараты, которые связываются с липополисахаридами и фосфолипидами во внешней клеточной мембране грамотрицательных бактерий.
 
Полимиксин В и Е - имеют малый объем распределения, те плохо проникают в ткани, легкие, кости и ЦНС.
 
Полимиксин В
Фармакокинетические данные по полимиксину B очень ограничены. Большая часть (>95 процентов) его элиминируется внепочечными путями.
Полимиксин В не всасывается в ЖКТ. Возможны ингаляционный и интратекальный пути введения.
 
Полимиксин В - используется при системных инфекциях (не проникает в мочу).
Полимиксин Е - при системных и при инфекциях мочевых путей.
 
Дозирование
Дозирование у людей без ожирения зависит от фактической массы тела. При ожирении (ИМТ >30) на скорректированный вес.
 
Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг (более 2 часов).
Поддерживая доза: через 12 часов начните 1,5 мг/кг (более 1 часа), каждые 12 часов.
 
Чтобы оптимизировать эффективность и снизить риск резистентности, используйте комбинированную терапию с карбапенемом (большинство доступных данных с меропенемом), независимо от чувствительности к карбапенему in vitro.
 
Нет необходимости уменьшать дозу при нарушении функции почек.
 
Полимиксин Е (Колистин)
Существует в виде колистинсульфата, так и в виде колистиметата натрия (CMS). Ни одна из форм не всасывается из ЖКТ. CMS - это неактивное пролекарство, которое гидролизуется после внутривенного или ингаляционного введения до активного колистин.
 
Ранее писал о дозировании колистина тут.
 
Колистин расчитывается на идеальную массу тела и при ожирении также.
Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.
 
Побочные эффекты полимиксинов
Нефротокстичность
Нейротоксичность - головокружением, слабостью, парестезией лица и периферической, головокружением, и нервно-мышечной блокадой, что может привести к дыхательной недостаточности или апноэ.
Полимиксин B также может вызвать гиперпигментацию кожи.
 
До появления новых антибиотиков расширенного спектра действия полимиксины (колистин, полимиксин В) использовались в качестве терапии CRE (карбапенемрезистентных энтеробактерий)-инфекций. Тем не менее, данные наблюдений и рандомизированных контролируемых исследований указывают на повышенную смертность и почечную токсичность, связанные с полимиксинами, по сравнению с препаратами сравнения. Поэтому даже при наличии S в антибиотикограмме, полимиксины не используют рутинно в терапии CRE инфекции.
На практике полимиксин В проще в дозировании чем колистин.
Многих смущает S в полимиксине. Но ответ на вопрос как лечить будем - тут.
(PS: ответ cefiderocol за 2000€ флакон тоже правильный)
#антибиотики

Как будем лечить?

Схема контроля уровня глюкозы в крови в отделении интенсивной терапии. Оптимальный целевой уровень глюкозы в крови, вероятно, варьируется в зависимости от клинических условий. Если
пациент может принимать пищу, если нет тщательного протокола контроля уровня глюкозы, если нет необходимости в центральном венозном и артериальном катетере или если у медицинского персонала нет опыта жесткого контроля уровня глюкозы, рекомендуется либеральный контроль уровня глюкозы с использованием инсулина, только для поддержания уровня глюкозы в крови ниже 181-215 мг/дл [< 10-11,9 ммоль/л]. При наличии валидированного протокола с подтвержденным высоким временем достижения целевого уровня глюкозы в крови и минимальным риском гипогликемии можно рассмотреть возможность жесткого контроля уровня глюкозы (80-110 мг/дл [4,4–6,1 ммоль/л]). В противном случае рекомендуется промежуточный контроль уровня глюкозы (введение инсулина для поддержания уровня глюкозы ниже 150-180 мг/дл [< 8,3-10 ммоль/л]). Жесткий (80-110 мг/дл [4,4–6,1 ммоль/л]) и промежуточный
(< 150-180 мг/дл [< 8,3–10 ммоль/л]) протокол контроля уровня глюкозы  включает точные и частые измерения
уровня глюкозы в крови и позволяет избежать введения инсулина болюсами. Уровень глюкозы в крови предпочтительно измерять с помощью артериальной крови и газоанализатора крови, который позволяет быстро и точно
измерить уровень глюкозы в крови и, одновременно, уровень калия (чтобы воздействовать на гипокалиемию, вызванную инсулином).
Измерения уровня глюкозы в капиллярной крови ненадежны у пациентов отделения интенсивной терапии с плохой перфузией тканей, а измерения в венозной крови могут свидетельствовать о ложном повышении уровня глюкозы из-за внутривенной инфузии глюкозы, что увеличивает риск развития гипогликемии. Инсулин короткого действия предпочтительно вводится
путем непрерывной инфузии через специальный просвет центральной венозной магистрали, чтобы обеспечить постоянную системную доступность и избежать значительных
колебаний уровня глюкозы. Когда артериальная или центральная венозная магистраль больше не нужна, когда пациента переводят в палату или когда начинается пероральное питание, рекомендуется более либеральный подход к контролю уровня глюкозы, при котором инсулин используется только для поддержания уровня ниже 181-215 мг/дл [10-11,9 ммоль/л].
Чрезмерно агрессивное лечение постпрандиальной гипергликемии может спровоцировать гипогликемию и значительные колебания уровня глюкозы. У пациентов с
известным сахарным диабетом и у пациентов с постоянной потребностью в внутривенном введении инсулина после возобновления перорального питания и перевода из отделения интенсивной терапии переход
на поддерживающее лечение (пероральные противодиабетические препараты, подкожный инсулин и/или другие сахароснижающие препараты) должен проводиться после
консультации с эндокринологом для обеспечения длительного наблюдения. При любой форме контроля уровня глюкозы в крови следует избегать ятрогенной и тяжелой гипергликемии,
гипогликемии и сильных колебаний уровня глюкозы в крови.
 
[прим.: обратите внимание, если у вас нет артерии и опытной медсестры то держите глюкозы <11.9 ммоль/л. Конечно интуитивно мы все так делаем.]
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07687-y

Никто долго не работает и не хочет работать в реанимации. Только за определенный интерес - человек делает науку или получает специальный повышенный контракт.
Хотел бы услышать ваши голоса, кто только начал и кто уже давно в деле, что думаете?!
(PS: вариант брать налом не предлагать)
 

Хочу обсудить некоторые проблемы специальности. Какие возможности роста есть у реаниматолога? Конечно имеется в виду рост дохода, все работают за деньги, кто говорит, что нет, обманывает себя (или у него есть такая возможность).
Ты молодой специалист, ты впитываешь информацию, отрабатываешь манипуляции, совершаешь ошибки и тебе кажется, что все впереди и вот сейчас ты всему научишься, и будет круто. Но вот прошло 15 лет, ты набрался опыта, то, что раньше давалось с трудом (и пОтом) ты делаешь довольно быстро, можно участвовать в конкурсе по скоростному собиранию мультика (или целлсейвера). Но вот незадача, за это время твой доход увеличится на тот же уровень, что выросли цены. За стаж, категорию уже не платят (если кому-то платят, привет).
Работая 240 часов в месяц, вполне можно жить одному, ок, вдвоем тоже нормально. Даа, не забываем, что работая 10 суток, еще 10 суток, которые после дежурства ты получеловек, т. е. у тебя останутся 10 суток для своей личной жизни. Иногда как-то так получается, что люди создают семьи и детей. Тогда врачи (я про АиР) берут дополнительные смены, например, частая рутинная история, когда доктор уходит на трое суток подряд с одной работу на другую. Бывает график 4 суток/ 2 выходных, я даже видел 28 суток сплошняком и только 2 выходных в месяц дома. Это конечно возможно, если жена тянет на себе всю семью, но детей-то ты не воспитываешь всё равно.
Все клинки платят среднюю, положенную государством зарплату, и разница складывается от щедрости выплат ВМП, квот, и… вот и всё. Существует красная линия, которую ты не пересечешь, хоть ты одной рукой ЭКМО ставишь и, при этом, другой диализ, просматривая параллельно  УЗИ и курируя 20 пациентов (я так и не понимаю, почему нам не платят за перегруз, когда на 12 койках лежит 20 человек). Конечно каждый регион, в зависимости от уровня благополучия, платит свою среднюю зарплату, тут Москва вне конкуренции. Различные НИМЦ платят от уровня жадности по-разному, в одном - сотрудникам приходится побираться, в другом - все очень хорошо, и на работу не устроишься. Частные клиники могут платить чуть больше (эта разница 20-30000р), чем государственные, предлагая лучшее обеспечение и оборудование. Но, если вам предлагают очень хорошую зарплату, то, скорее всего вам, продают риски - работать одному, без оборудования и риск получить реальный срок.
Часто слышу: надо получить к.м.н.
И что дальше, какой план? Я видел кмн, которые получают доплату 10000 рублей, и на этом всё. А ведь эту «кмн» окупать надо, а это, примерно, 500000р. Кто-то продает курсы/лекции, не знаю, можно ли на это жить.
Для роста по административной лестнице, чтобы стать заведующим, начмедом - надо знать нужных людей и деньги там получают не зарплатой (хотя я и не знаю реальности).
Косметологи, хирурги, стоматологи развивают личный бренд, индивидуальные роды и операции. А специальность АиР не позволит развивать личный бренд и даже коллективный бренд. Например, вы с коллегами кое что можете и вдруг решаете заняться PRом, вы привлекаете все кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Нагрузка на отделение возрастает, а зарплата не меняется, и, при этом, половина пациентов все равно умирает. В Реанимации требуется много дорогих расходных материалов, дорогого оборудования с непредсказуемым результатом, даже вероятным отрицательным результатом. Реанимация - это роскошь, которую не каждый может себе позволить.
Ремка - это как спорт, для молодых, одиноких, работающих на чемпионство, но чемпионство самого над собой, ты устаешь физически и еще больше эмоционально (для тех, кто не знает, в реанимацию обычно попадают с угрозой жизни, все родственники наэлектризованны, ведь возможно кто-то умрет). Считаю, на выходе реаниматолог должен получать капитал, позволяющий заняться любым другим делом, иначе он погибает.
Вот в чем проблема специальности.
Реанимация в других странах устроена так: есть опытные врачи, которые, типа наших заведующих, курируют реанимацию по полгода примерно и ротируются в анестезию; молодые врачи выполняют черновую работу тоже определенный срок и ротируются.

Сохраняем спокойствие - книга уже в продаже💥

О чем? Однажды многодетная мама-писатель и ее старшая дочь-доктор решили объединить свои мысленные усилия в создании художественного романа.
В книги три сюжетные линии. Старуха-знахарка, выжившая из ума живет возле кладбища и лечит людей странными, но действенными обрядами. Кто она и где ее семья?
Выгоревшая врач работает в городской больнице и дома они с мужем бывают по очереди - таков путь дежурантов.
Машинист локомотива уже давно живет по инерции. И его бесконечные поездки становятся все более странными.
В этой книге много злого и лиричного. Я не умею писать по другому. Мы все устали от фотошопа, статистики, отчетов и красивых фантиков. Пришло время рассказывать о любви и о боге. О смерти и бессмертии. О том, что смерти нет.

Книга "12 вдохов-12 глав чужой жизни".
На сайте издательства - https://alavastr.com/product/12-vdohov-12-glav-chuzhoj-zhizni/
Озон - https://ozon.ru/t/oEy0vYZ

На собеседование пришли 4 реаниматолога. Кого из них ты возьмешь на работу?
❤️ - 1
🔥- 2
🥰 - 3
🤡 - 4