Доказательная медицина - (ч.1, ч.2, часть 3) Оптимальный диагностический алгоритм
Недавний диалог с коллегами простимулировал меня продолжить прерванную было серию постов о доказательной медицине. На этот раз я бы хотел акцентировать внимание на том, как преломляется статистика какого бы-то ни было метода исследования в контексте диагностического поиска.
Итак, кейс дискуссии - пациент со скромными жалобами "пограничной" возрастной категории и без красных флагов, указывающих на высокий риск ЗНО обращается к гастроэнтерологу. Нужно ли делать колоноскопию? И тут выясняется, что живущие в разных странах доктора отвечают на этот вопрос по-разному. Почему? А, очевидно, потому, что условная "зона перекрёста" (пример которой для лечебных решений
детально обсуждался ранее) может по-разному трактоваться в различных системах здравоохранения.
При этом каждое движение вглубь разбираемого метода будет обрастать всё новыми и новыми вопросами. Сколько исследований нужно сделать, чтобы найти один рак?
Какая доля пациентов получит в результате доля методов диагноз - а какая окажется в риске осложнений диагностического метода? какая часть этого риска атрибутирована к конкретной системе здравоохранения (меры безопасности и подготовка), а не к свойствам метода или пациентской группы? Какая часть этого риска модифицируема? Реально ли пациенты выигрывают в продолжительности и качестве жизни за счёт такого метода ранней диагностики?
Однако, и на этом рано ставить точку. Дело в том, что, при всех трендах на конвергенцию систем здравоохранения, и внутри систем, и в социуме в целом наблюдается огромная вариабельность образов жизни, способов ресурсного обеспечения здравоохранения, политической роли медицины и так далее. Это прямо означает, что, скажем, результаты оценки "риск упущенного рака ободочной кишки против риска тысяч напрасных колоноскопий" будут отличаться между США, Францией и Россией и по абсолютному риску находки, и по абсолютным затратам в каждом случае, и по социальному восприятию таких действий, и по правовым последствиям.
Не менее важно, что очень многие из этих исследований оценивают не только клиническую, но и финансовую сторону вопроса, и делают это преимущественно в контексте систем социального или индивидуального страхования; т.е. ситуация, когда пациент хочет взять в свои руки и управление рисками здоровью, и финансирование этого управления. Пожалуй, не будет ошибкой сказать, что, принимая на себя роль плательщика, пациент получает и право на обсуждение с ним этих рисков.
От чего предостерегает этот пост? Пожалуй, главным образом от категоричных заявлений в отношении диагностики. "Всегда делайте", "никогда не делайте", "только после ХХ лет" - это очень сильные заявления, часто делаемые с разным умыслом (от коммерциализации какого-то метода до попытки продемонстрировать знакомство со свежими профильными рекомендациями). Корректные формулировки в таких случаях - это ссылки на рекомендации и правильная их интерпретация - "низкий риск, высокие затраты, в данных случая.
Более общая трактовка такова: многие рекомендации доказательной медицины содержат не только клинический, но и медико-экономический компонент, который, вследствие региональных особенностей, может не в полной мере отражать тот набор преимуществ и недостатков метода, который применим к данному конкретному пациенту.
