Обсессивно- компульсивное расстройство - клинический случай терапии 100 мг флуоксетина Мужчина, 33 года, работает, социально адаптирован, значимых соматических заболеваний нет. В течение нескольких лет на первом плане жалобы на навязчивые мысли о различных заболеваниях и психических расстройствах. Прочитал информацию про шизофрению- размышления, нет ли у меня шизофрении с выраженной тревогой по этому поводу, чтению информации и т.д. Так же и про другие состояния, рассеянный склероз, онкология и т.п. Критика к симптоматике полная. Диагностические размышления были между ипохондрией и ОКР, но все же критика и характер симптомов более сходны с ОКР, чем с ипохондрией, где скорее есть склонность быть убежденным в наличии заболевания и отказ принимать разуверения врачей в обратном (тут этого не было). Пациент длительно проходил психотерапию в доказательных подходах (КПТ, АСТ, схема, психодинамическая)- без существенного улучшения. До обращения ко мне под наблюдением психиатра принимал пароксетин до 40 мг с некоторым улучшением, но сильно мешала сексуальная дисфункция, из-за чего препарат был отменен. Так же отмечается склонность к компульсивному перееданию ("заедание эмоций"). По совокупности клинических данных было принято решение о назначении флуоксетина с изначальной ориентировкой на высокие дозы. Так как в начале приема пароксетина усиления тревоги не отмечалось, стартовали сразу с монотерапии без транквилизаторов. Переносимость препарата оказалась отличной, пациент не отмечал побочных эффектов, что позволило за 2 месяца дойти до дозы в 100 мг. Российские рекомендации и Uptodate допускают дозы до 120 мг флуоксетина при ОКР, поэтому это вполне доказательная и легитимная схема лечения. На этой схеме пациент отмечает снижение выраженности симптомов на 95 процентов, побочных эффектов нет. Это совсем не обязательно, но все же доза выше, чем по инструкции, поэтому я перестраховываюсь в такой ситуации и назначаю ЭКГ и стандартные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимия)- там все ок. В целом этот случай показывает, что при простом следовании гайдлайнам по терапии ОКР можно добиться существенного улучшения на монотерапии без навороченных схем. Конечно, люди разные, не все могут переносить такие высокие дозы, но по моим наблюдениям именно при ОКР часто переносимость нормальная, достаточно много пациентов на монотерапии сертралином до 400 мг, эсциталопрамом до 60 мг, переносят лечение хорошо с выраженным эффектом. Так же важно ожидание развития эффекта до добавления дополнительных препаратов, для ОКР это 6-8 недель в максимально переносимой дозе (нередко эффект проявляется и раньше, но все же стоит соблюдать алгоритмы). Почему мне захотелось описать этот случай - часто вижу первичные назначения для ОКР в стиле антидепрессант+ перфеназин+карбамазепин сразу со старта лечения или что то подобное. Слышал мнение коллег в стиле "зачем такие высокие дозы АД, лучше уж доза поменьше+антипсихотик" - вряд ли обоснованное мнение, риски при комбинации всегда выше, чем при монотерапии. Для некоторых пациентов схемы из нескольких препаратов разумны, но уж точно не как первая схема, а при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами. К тому же, если уж выбирать антипсихотик для усиления эффекта антидепрессанта при ОКР - перфеназин очень плохо изучен для этого состояния и несет риски поздней дискинезии. Намного более разумным будет назначение, например, арипипразола. Карбамазепин - во всяком случае вряд ли препарат выбора для аугментации при ОКР- слабо изучен, токсические риски, включая смертельно опасные (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона), индукция ферментов цитохромов, что может влиять на концентрацию других препаратов. Если уж хочется в сторону нормотимиков- есть небольшие исследования по ламотриджину, но опять же, это разумная аргументация только при неполном ответе на монотерапию антидепрессантом. Таким образом, при ОКР старт с СИОЗС в высоких дозах в монотерапии - наиболее разумная стратегия фармакотерапии.