#клинический_случай Поступила женщина с клиникой фульминантной печеночной недостаточности, предположительно, на фоне передозировки парацетамола. В анамнезе гепатит B. Уровень сознания - глубокое оглушение, психомоторное возбуждение. В анализах на себя обращает внимание тяжелая коагулопатия, при этом без клиники геморрагического синдрома. На фоне медикаментозной седации проведена процедура плазмозамещения в объёме 3 л. В анализах положительная динамика: снижение общего билирубина с 550 до 250 мкмоль/л, лактата с 7 до 3,5 ммоль/л. По уровню сознания без динамики. На следующее утро в плановом порядке проведено УЗДГ исследование глубоких вен нижних конечностей. Обнаружен тотальный илеофеморальный двусторонний тромбоз. Консультирована сосудистым хирургом и гематологом. Принято решение провести расширенное исследование гемостаза: антитромбина, протеинов C и S, восполнить предполагаемый дефицит этих факторов, а затем назначить гепарин в лечебных дозах.
Выводы:
1. Клинике острой интоксикации парацетамолом часто предшествуют не попытки суицида, а прием препарата длительно в небольших дозировках. Например, больная употребляла по 1000 мг 3 раза в день в течение нескольких недель.
2. У пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью помимо тяжелой коагулопатии часто присутствуют и тромбозы, потому что печень синтезирует не только факторы свёртывания , но и естественные антикоагулянты. Как подсказал нам привлеченный к лечению гематолог без антитромбина и протеинов C и S не будет работать гепарин. При том что лечить тромбоз гепарином мы все умеем, а про остальные антикоагулянты иногда даже не знаем. А они есть и в лекарственных формах.
3. Всегда делайте больным в ОРИТ УЗДГ исследование глубоких вен нижних конечностей при поступлении и каждые 7 дней. Длительная иммобилизация значительно повышает риск тромбоза.
Кстати, на
dozator.io появился калькулятор, с помощью которого можно спланировать
лечение геморрагического синдрома в исходе передозировки антикоагулянтов. А в разделе "карточки" скоро появится гайдлайн по системе гемостаза (над чем мы активно работаем).
#рекомендации